Régler le financement
Obtenez un aperçu clair et synthétique des principales questions de financement dans les institutions pour personnes âgées et pour personnes en situation de handicap. Ces informations vous permettent de situer les logiques de financement, d’anticiper des évolutions comme l’EFAS et de prendre des décisions fondées pour votre institution.
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Quelles sont les bases du financement des soins en Suisse? Nous vous présentons ici réponses aux questions suivantes: qui supporte quels coûts? Comment les besoins en soins sont-ils évalués? Quelles sont les différences cantonales?
Le financement des soins repose sur le cadre juridique fédéral (LAMal/OPAS) et suit un modèle à trois composantes: hébergement, accompagnement et coûts des soins.
- L’hébergement et l’accompagnement sont souvent regroupés dans le bloc de coûts «Séjour» et pris en charge par la personne nécessitant des soins elle-même.
- Les coûts des soins sont financés par trois agents payeurs:
Assurance-maladie (AOS): CHF 9.60 par niveau de soins, max. CHF 115.20 par jour
Personne nécessitant des soins: max. CHF 23.00 par jour
Pouvoirs publics (canton/commune): prise en charge intégrale des coûts résiduels
Le financement résiduel correspond aux coûts bruts des soins, déduction faite de la contribution de l’AOS et de la part de la personne nécessitant des soins.
L’évaluation des soins requis est régie par l’art. 8a de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS). Elle définit la manière dont les prestations de soins doivent être collectées et justifiées.
L’évaluation des soins requis comprend trois éléments:
- Appréciation de l’état général de la patiente ou du patient
Cela englobe l’évaluation de son environnement social. (Art. 8a, al. 3 OPAS) - Utilisation de critères uniformes et d’un formulaire commun
Les fournisseurs de prestations et les assureurs ont développé à cet effet un formulaire standardisé commun. Celui-ci indique notamment le temps nécessaire aux prestations prévues. (Art. 8a, al. 4 OPAS) - Collecte des indicateurs de qualité médicaux
L’instrument utilisé pour l’évaluation des soins requis doit permettre de saisir les données relatives aux indicateurs de qualité médicaux au sens de l’art. 59a, al. 1, let. f, LAMal grâce à des données de routine collectées lors de l’évaluation. (Art. 8a, al. 5 OPAS)
Les principes du financement des soins sont fixés par le droit fédéral. Les contributions de l’assurance obligatoire des soins aux coûts des différents niveaux de soins sont définies par le Conseil fédéral. En revanche, il existe d’importantes différences entre les modèles cantonaux de financement résiduel.
Selon le droit fédéral:
- Assurance obligatoire des soins (AOS) : CHF 9.60 par niveau de soins (au maximum CHF 115.20 par jour).
- Participation de la personne nécessitant des soins: au maximum CHF 23.00 par jour.
- Pouvoirs publics: prise en charge complète des coûts de soins restants.
Dans ce cadre fédéral, les cantons ont développé leurs propres modèles de calcul. Il existe des différences marquées entre les modèles cantonaux de calcul du financement résiduel. Ils diffèrent par la méthodologie, par le rôle des communes et des cantons ainsi que par les directives cantonales pour les établissements médico-sociaux reconnus. Ces modèles ne sont pas directement comparables.
En Suisse, il existe aujourd’hui trois instruments reconnus qui fonctionnent selon ce cadre légal: BESA, RAI-NH/interRAI-LTCF et PLAISIR.
Ces systèmes répartissent les besoins en soins en 12 niveaux et constituent la base du financement des prestations de soins.
- État de la mise en œuvre du nouveau régime de financement des soins | Rapport | OFSP | 2024
- Financement des soins en Suisse. Aperçu des coûts et du financement des soins stationnaires de longue durée en Suisse | Fiche d’information | CURAVIVA | 2024
- Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins, OPAS)
Avec la motion 20.4264 «Pour un financement adéquat des soins palliatifs», transmise par le Conseil national le 16 juin 2021, le Conseil fédéral a été chargé de créer les bases légales permettant de garantir que les personnes en fin de vie bénéficient d’un traitement et d’une prise en charge qui soient adaptés à leurs besoins.
Le DFI prévoit d’augmenter les contributions de l’assurance obligatoire des soins (AOS) pour les prestations de soins dans le domaine des soins palliatifs spécialisés. Les nouvelles dispositions s’inspirent du plan systématique actuel de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS).
- L’art. 7 OPAS décrit les prestations de soins fournies dans le cadre des soins palliatifs spécialisés ainsi que les conditions qui s’y appliquent.
- L’art. 7a OPAS réglemente le montant des contributions de l’AOS pour ces prestations.
- L’art. 8 OPAS prescrit un mandat médical ou une prescription médicale pour les prestations de soins dans les soins palliatifs spécialisés.
- Pour les institutions, cela signifie que le financement des soins palliatifs spécialisés est clairement ancré dans l’OPAS, mais qu’il est toujours en cours de développement.
L’EFAS a été acceptée par le peuple en novembre 2024. L’objectif est de réduire les incitations inappropriées entre les soins ambulatoires et stationnaires et de rendre le financement plus efficace. La réforme a des répercussions directes sur les établissements médico-sociaux et les organisations de soins ambulatoires.
Ce chapitre vous aide à comprendre l’EFAS, présente ses répercussions sur le financement des soins et montre ce que votre institution peut faire concrètement pour s’y préparer suffisamment tôt.
CURAVIVA, association de branche d’ARTISET, s’implique activement dans l’élaboration des tarifs EFAS. Elle vise des tarifs couvrant les coûts, avec une charge administrative raisonnable pour les institutions.
L’EFAS est l’acronyme d’«einheitliche Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen», qui signifie «financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires». Il s’agit d’une réforme de la Loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), acceptée par le peuple en novembre 2024. Elle crée un cadre de financement uniforme au niveau fédéral.
Ce cadre s’applique dès 2028 aux hôpitaux et dès 2032, également aux institutions de soins.
L’EFAS ne modifie pas les prestations elles-mêmes, mais leur mode de financement. L’objectif est de financer les prestations ambulatoires et stationnaires selon les mêmes principes de financement et de réduire ainsi les incitations inopportunes du système actuel.
À partir de 2028, les prestations hospitalières ambulatoires et stationnaires seront financées de manière uniforme. À partir de 2032, ce principe s’appliquera aussi aux prestations de soins, dans les établissements médico-sociaux et dans les organisations de soins ambulatoires à domicile.
Il y aura désormais deux sources de financement:
- Les cantons prendront en charge 26,9% des coûts nets (après déduction de la participation aux coûts);
- Les assureurs financeront 73,1% par le biais des primes.
Comme les cantons participeront désormais aussi au financement des prestations ambulatoires, ils disposeront de possibilités de pilotage supplémentaires. Le financement résiduel assuré jusqu’à présent par les cantons sera supprimé.
Pour votre institution, rien ne changera dans l’immédiat en ce qui concerne le financement d’ici l’entrée en vigueur de l’EFAS en 2032.
Les institutions doivent toutefois se préparer dès aujourd’hui. Concrètement, cela signifie que vous devez assurer la qualité de vos données sur les coûts, notamment en comptabilité analytique, en comptabilité des immobilisations et pour la statistique des institutions médico-sociales (SOMED).
Ces données sont capitales pour le développement de la structure tarifaire EFAS et pour les futures négociations tarifaires. CURAVIVA, association de branche d’ARTISET, dépend de données fiables et comparables fournies par les institutions, afin de pouvoir s’engager au niveau national pour des tarifs couvrant les coûts.
La mise en œuvre de l’EFAS ne cesse d’évoluer. Tenez-vous donc au courant grâce notamment aux webinaires et à la newsletter de CURAVIVA.
Les institutions ont besoin de données fiables sur le temps requis et les prestations fournies afin de délimiter correctement les prestations de soins selon la Loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), de présenter clairement la part des soins aux cantons et aux communes, et de piloter l’affectation du personnel sur des bases solides.
CURAtime est un instrument d’analyse des activités dans les établissements médico-sociaux.
