Médication | «Il n’est pas nécessaire d’imposer tout ce qui pourrait aider»

Quel rôle jouent les médicaments à l’unité pilote Somosa?

Le soutien médicamenteux peut être utile ou nécessaire pour une partie de notre clientèle. Nous avons recours aux médicaments conformément aux directives professionnelles et en concertation avec les jeunes et leurs parents. Avant de commencer un traitement, nous discutons avec les jeunes et leur demandons s’ils connaissent leur diagnostic, s’ils l’estiment exact, s’ils prennent des médicaments et comment ils en ressentent les effets. Les réponses varient beaucoup. Il est essentiel de pouvoir s’entendre sur une définition commune du trouble et de choisir, parmi les options de traitement scientifiquement fondées, celle qui correspond le mieux aux besoins des personnes concernées.

Comment les jeunes réagissent-ils quand vous leur recommandez de prendre un médicament?

Certains ont de très grandes attentes envers le médicament, alors que d’autres craignent beaucoup les effets secondaires ou le risque de dépendance. Parfois, ils ne participent pas à la décision, estimant que, si leurs parents ou les professionnel·les pensent qu’ils doivent le prendre, alors ils vont le faire. Outre l’effet principal et les effets secondaires, nous devons toujours observer comment l’idée d’une médication influe sur les jeunes. Pour certains, prendre un comprimé tous les jours leur rappelle sans cesse que «quelque chose leur manque» ou qu’ils ne sont pas tout à fait «normaux». D’autres n’y pensent même pas. Pour nous, les médicaments sont une offre, que nous recommandons plus ou moins fortement selon la situation. Si nous estimons une médication très judicieuse, nous abordons le sujet régulièrement au cours du traitement, tout en tenant compte des réticences. Certains jeunes souhaitent «s’en sortir seuls», par leurs propres moyens, sans soutien médicamenteux, et ce malgré de grandes difficultés. À l’inverse, pour d’autres, le nombre de médicaments prescrits semble être un indicateur de la façon dont nous percevons leurs difficultés. Nous devons alors fixer des limites en faisant preuve de bienveillance, mais aussi d’une grande clarté.

Comment parlez-vous des médicaments aux jeunes?

Nous leur présentons les possibilités et les recommandations professionnelles et les comparons à leurs attentes et valeurs personnelles. Nous expliquons par exemple que les antidépresseurs ne rendent pas heureux, mais que, dans le cas idéal, ils allègent le fardeau et améliorent la motivation. Personnellement, j’aime utiliser l’image d’une personne qui nage à contre-courant en eaux profondes. Le médicament abaisse le niveau de l’eau et permet de réduire l’effort. Mais le but reste d’apprendre à bien nager soi-même. Le soutien médicamenteux donne une certaine marge de manœuvre pour surmonter les problèmes. À l’exception des situations d’urgence, il est généralement contreproductif de trop insister sur la médication. Chez les jeunes en particulier, nous devons aussi garder en tête que nous influençons leur rapport au soutien médical, et ce peut-être pour de nombreuses années. Ils ne doivent en aucun cas perdre confiance dans la médecine et le système si nous voulons qu’ils continuent, à l’avenir, de demander activement de l’aide et de l’accepter.

À quels psychotropes recourez-vous le plus souvent?

Dans notre domaine, les médicaments contre le TDA(H), les troubles dépressifs et l’anxiété sont les plus utilisés. Les neuroleptiques, ou antipsychotiques, sont bien plus rarement indiqués. Nous observons le principe «aussi peu que possible, mais autant que nécessaire», pour l’utilisation des médicaments comme pour leur dosage.

Prescrivez-vous d’autres médicaments?

Dans notre unité stationnaire, nous recourons aux médicaments habituels contre les douleurs et les refroidissements en cas de besoin. En outre, dans les situations de crise, nous utilisons des médicaments psychiatriques de réserve, par exemple en cas de grande agitation. Nous nous montrons prudents quant à l’usage de benzodiazépines, car le risque de dépendance est élevé. Si des jeunes souhaitent se procurer trop souvent des médicaments, nous convenons parfois d’une limitation de la dose hebdomadaire qui leur est délivrée. Les client·es apprennent ainsi, en concertation avec l’équipe, à évaluer de manière réfléchie dans chaque situation si d’autres options que la médication sont envisageables, ce qui leur permettrait de conserver une partie de leur «quota» pour d’éventuels symptômes plus sévères qui pourraient survenir plus tard, ou s’ils ont la conviction absolue qu’actuellement seul un médicament peut les aider. Bien évidemment, en cas de doute, nous ne laissons personne souffrir inutilement. Le but de tels accords est d’améliorer progressivement la perception de soi et la mise en pratique de stratégies d’adaptation non médicamenteuses.

Quand recourez-vous aux psychotropes, et quand préférez-vous une autre approche?

Nous faisons généralement preuve de retenue dans l’utilisation des médicaments et y recourons surtout lorsque la souffrance est grande ou que les bénéfices attendus sont supérieurs aux effets secondaires possibles. Et même dans ces cas-là, il ne s’agit que d’un complément à d’autres formes de traitement. Nous nous appuyons sur les directives professionnelles selon lesquelles les antidépresseurs, par exemple, ne sont recommandés qu’à partir d’une dépression de niveau modéré, et non léger. Généralement, en cas de symptômes sévères entraînant une grande souffrance, nous recommandons une médication plus rapidement et, si nécessaire, de manière plus explicite. Plus la sécurité est menacée en matière de santé et de développement, plus nous insistons sur nos recommandations professionnelles dans notre cadre non aigu, mais jamais en exerçant trop de pression ou en recourant à la contrainte. De nombreux jeunes apprécient notre attitude claire, qui leur permet de se faire leur propre opinion. Celle-ci ne doit pas forcément correspondre à nos idées.  

Pouvez-vous nous donner un exemple concret tiré de la pratique?

Un adolescent ayant un TDAH très prononcé nous a récemment consultés. Il avait de grandes capacités dans de nombreux domaines, mais était aussi très impulsif et prenait donc souvent des décisions hâtives. De nombreuses tâches quotidiennes étaient pour lui difficiles à accomplir alors qu’il était tout à fait capable de les effectuer. Nous lui avons recommandé un médicament, car il était fort probable que cela permettrait d’améliorer drastiquement ses chances de réussir sa formation. Toutefois, il a catégoriquement refusé tout médicament. Pour lui, ce refus était plus important que la perspective de mieux réussir sa formation. Si les jeunes sont capables de discernement, comprennent tous les risques et opportunités et prennent eux-mêmes une décision, nous devons l’accepter, même si, personnellement, nous regrettons parfois leur choix. Parallèlement, nous remarquons que certains sujets n’ont pas toujours la même importance à leur âge que plus tard. Pour les jeunes, c’est souvent difficile à comprendre. Un exemple délicat sur le plan éthique est la question d’un éventuel futur désir d’enfant dans le cadre des traitements hormonaux.

Que se passe-t-il en cas de désaccord entre les spécialistes?

Nous abordons de manière plus approfondie les symptômes, les diagnostics et surtout l’objectif thérapeutique. Certains jeunes présentent plusieurs diagnostics à la fois ou des troubles difficiles à catégoriser clairement. Il faut alors prendre une décision: est-il plus important de retrouver du calme ou de la motivation? La constitution physique joue aussi un rôle. Si une personne lutte déjà contre le surpoids, une éventuelle prise de poids peut être problématique. À l’inverse, si une personne est très mince, un médicament qui coupe fortement l’appétit est déconseillé. Ces questions font elles aussi partie de la décision partagée (Shared Decision Making).

Qu’entend-on par là?

La décision partagée signifie que nous ne prenons pas de décisions médicales en nous fondant uniquement sur l’efficacité thérapeutique. Nous incluons les opinions et les préférences des personnes concernées. Nous considérons aussi les conditions cadres, comme la faisabilité au quotidien. Si un médicament pour le TDAH doit être pris deux fois par jour, la deuxième dose peut facilement être oubliée. Il faut alors privilégier un médicament à action prolongée. La situation devient difficile lorsqu’un médicament soulage les symptômes mais que la personne accorde une plus grande importance à d’autres aspects de sa vie, qui sont affectés par la médication. Avec les neuroleptiques, il peut arriver qu’une personne se sente plus stable psychiquement, mais limitée sur le plan émotionnel, voire apathique. Il est compréhensible qu’elle souhaite retrouver l’intensité de ses émotions. Néanmoins, un nouvel épisode psychotique serait néfaste pour sa santé à long terme. Nous devons alors peser ensemble le pour et le contre. La situation est tout aussi délicate lorsqu’une personne atteinte de schizophrénie souhaite subitement arrêter le traitement après une longue période de stabilité. Le risque de rechute est difficile à évaluer. Et lorsque la maladie refait surface, les personnes n’en reconnaissent pas toujours les symptômes et refusent de reprendre leurs médicaments. Nous, médecins, mettons plus souvent la sécurité au premier plan, tandis que les personnes concernées accordent naturellement plus d’importance à l’autonomie et à la qualité de vie qu’aux risques. Si je me rends chez un confrère en tant que patient pour un problème de santé, je réfléchis de la même manière.

Y a-t-il des pathologies qui rendent difficile la prise de conscience de sa propre maladie?

Oui, cela arrive. Nous connaissons tous de tels exemples. C’est parfois l’entourage, par exemple au sein de la famille ou à l’école, qui souffre le plus de la situation. Les enfants et les jeunes sont alors orientés vers une consultation par leurs personnes de référence. Chez les adultes, ce n’est souvent qu’après des troubles secondaires qu’ils souhaitent suivre un traitement. Des difficultés à réguler ses émotions peuvent par exemple mener à la consommation de substances. Mais ce n’est qu’après la perte de son emploi et la dépression en découlant que la personne se décide à demander de l’aide. Dans le cas des enfants et des jeunes, nous travaillons très étroitement avec les personnes de référence. Les interactions psychosociales doivent impérativement être prises en compte pour comprendre le trouble. Nous ne sommes pas un atelier qui répare les individus «défectueux»; nous souhaitons aider toutes les personnes impliquées à interagir de manière constructive avec leur entourage afin de leur permettre à nouveau de changer et d’évoluer ensemble. La question omniprésente, mais rarement abordée, de savoir qui est responsable passe au second plan et nous pouvons travailler en nous axant sur les solutions.

En psychiatrie, les avis divergent quant à l’importance des médicaments. Quelle est votre opinion?

Certaines approches, fortement axées sur la biologie, considèrent les dysfonctionnements des neurotransmetteurs comme modèle de base. J’estime que c’est trop réducteur. Le système nerveux est si complexe que nous n’en comprenons qu’une infime partie. Il existe en outre d’innombrables interactions avec les hormones et le système immunitaire. Il est essentiel de connaître le mode d’action de chaque médicament pour l’utiliser correctement. Néanmoins, pour moi, la médication reste une partie seulement du traitement global.

De quelles connaissances en matière de médicaments le personnel a-t-il besoin?

En psychiatrie infanto-juvénile stationnaire, les directives sont strictes. Chez nous, une pharmacienne d’hôpital surveille régulièrement les processus. Le stockage et la remise sont strictement réglementés dans le cadre de la gestion de la qualité. Les médicaments sont préparés et contrôlés selon le principe du double contrôle avant d’être remis. Il existe en outre un système de signalement des événements critiques. Nous collaborons étroitement avec l’équipe d’éducation sociale dans tous les domaines. La remise des médicaments reste toutefois de la responsabilité du corps médical. Chez nous, une personne responsable des soins assume les rôles d’intermédiaire avec la pharmacienne d’hôpital et d’interlocutrice pour les questions relatives aux médicaments et aux processus. Certains médicaments de réserve, par exemple contre les refroidissements ou les maux de tête, peuvent être remis directement dans les groupes de vie en cas de besoin.

Y a-t-il des particularités concernant les psychotropes en psychiatrie infanto-juvénile?

L’utilisation off-label est un sujet majeur. Beaucoup de médicaments que nous utilisons régulièrement sont autorisés en Suisse, mais pas explicitement pour l’indication concernée, la tranche d’âge ou la posologie chez les enfants et les jeunes. Cela ne veut pas dire que nous procédons à des traitements expérimentaux. Nous utilisons des médicaments pour lesquels il existe, dans la situation en question, des données cliniques, une expérience avérée et une évaluation minutieuse du rapport bénéfice-risque. Souvent, une autorisation pédiatrique n’est tout simplement jamais demandée, en particulier pour les génériques plus anciens ou moins chers. Ces circonstances ne sont pas toujours simples à expliquer aux jeunes et aux parents.

Actuellement, les psychédéliques font l’objet de nombreuses recherches. Ce sujet est-il aussi abordé en psychiatrie infanto-juvénile?

C’est un champ d’études passionnant, que nous devons mieux comprendre avant de pouvoir envisager leur utilisation chez les enfants et les jeunes. Pour l’heure, les psychédéliques ne jouent aucun rôle dans les soins psychiatriques infanto-juvéniles.

Que souhaiteriez-vous dire à notre lectorat au sujet des psychotropes chez les jeunes?

Les psychotropes peuvent être très utiles pour les jeunes traversant une crise psychique afin de réduire la souffrance et de permettre à nouveau leur développement. Toutefois, ils ne remplacent pas des relations fiables, ni un environnement social solide. Un bon traitement ne signifie pas que les jeunes doivent accepter tout ce qui est considéré comme judicieux par les professionnel·les. Il implique, pour les spécialistes, de défendre clairement leurs recommandations tout en étant à l’écoute, en prenant les préoccupations au sérieux et en prenant les décisions avec les jeunes et leur famille.