Medikation | «Man muss nicht alles durchsetzen, was helfen könnte»

Welche Rolle spielen Medikamente in der Modellstation Somosa?

Medikamentöse Unterstützung kann für einige unserer Klientinnen und Klienten hilfreich oder notwendig sein. Wir setzen Medikamente gemäss fachlichen Leitlinien und in Absprache mit den Jugendlichen und deren Eltern ein. Vor einer Aufnahme führen wir Gespräche und fragen die Jugendlichen, ob sie ihre Diagnosen kennen, ob sie diese als zutreffend empfinden, ob sie Medikamente einnehmen und wie sie deren Wirkung erleben. Die Antworten darauf fallen sehr unterschiedlich aus. Zentral ist, dass man sich auf ein gemeinsames Störungsverständnis einigen kann und aus den wissenschaftlich fundierten Behandlungsoptionen diejenigen auswählt, die den Bedürfnissen der Betroffenen am ehesten entsprechen.

Wie reagieren Jugendliche, wenn Sie die Einnahme eines Medikaments empfehlen?

Manche haben sehr hohe Erwartungen an ein Medikament, andere starke Befürchtungen bezüglich Nebenwirkungen oder Abhängigkeit. Einzelne nehmen sich ganz aus der Entscheidung heraus, nach dem Motto «wenn ihr Erwachsenen» oder «ihr Fachleute» findet, ich soll das nehmen, dann mache ich das. Neben Wirkung und Nebenwirkung müssen wir immer auch beachten, wie die «Idee» einer Medikation sich auf Betroffene auswirkt. Für manche ist die alltägliche Tabletteneinnahme eine beständige Erinnerung daran, dass ihnen «etwas fehlt» und sie irgendwie nicht in Ordnung sind. Andere verschwenden nie einen Gedanken daran. Medikamente sind für uns ein Angebot, das wir je nach Situation mehr oder weniger stark empfehlen. Wenn wir eine Einnahme für sehr sinnvoll halten, sprechen wir die Empfehlung im Behandlungsverlauf wiederholt an und nehmen gleichzeitig die Bedenken auf. Es gibt Jugendliche, die es trotz enormer Belastung ohne medikamentöse Hilfe «selber schaffen» möchten, also ganz aus eigener Kraft. Umgekehrt gibt es welche, für die die Anzahl der verschriebenen Medikamente ein Mass für unsere Wahrnehmung ihrer Schwierigkeiten zu sein scheint. Dort müssen wir freundlich, aber sehr klar Grenzen setzen.

Wie klären Sie Jugendliche über Medikamente auf?

Wir präsentieren die Möglichkeiten und Empfehlungen aus fachlicher Sicht und gleichen sie mit den persönlichen Vorstellungen und Werten der Betroffenen ab. Bei Antidepressiva erklären wir beispielsweise, dass sie nicht «glücklich machen, sondern im Idealfall die Belastung reduzieren und den Antrieb steigern. Ich verwende gerne das Bild einer Person, die sich in tiefem Wasser gegen die Strömung bewegt. Das Medikament senkt gewissermassen den Wasserstand und reduziert die Anstrengung. Das Ziel bleibt aber stets, selber gut schwimmen zu lernen. Durch die medikamentöse Unterstützung kann etwas mehr Luft und Spielraum entstehen, um aus den Problemen herauszukommen. Abgesehen von Notfallsituationen ist zu starker Druck in Richtung Medikation meist kontraproduktiv. Gerade bei jungen Menschen müssen wir auch im Blick behalten, dass wir sie in Bezug auf medizinische Unterstützung vielleicht für viele Jahre prägen. Sie dürfen auf keinen Fall das Vertrauen in die Medizin und «das System» verlieren, wenn wir möchten, dass sie auch in Zukunft aktiv Hilfe aufsuchen und annehmen können.

Welche Psychopharmaka setzen Sie am häufigsten ein?

In unserem Bereich werden oft Medikamente gegen AD(H)S, Depressionen und Ängste eingesetzt. Deutlich seltener verwenden wir Neuroleptika oder Antipsychotika. Der Grundsatz lautet: So wenig wie möglich, so viel wie nötig – sowohl beim Einsatz an sich als auch bei der Dosierung.

Geben Sie auch andere Medikamente ab?

In unserem stationären Bereich setzen wir bei Bedarf die üblichen Medikamente gegen Schmerzen und Erkältungssymptome ein. Zudem verwenden wir in Krisensituationen gegebenenfalls psychiatrische Reservemedikamente, etwa bei massiven Erregungszuständen. Bei Benzodiazepinen sind wir besonders zurückhaltend, weil das Abhängigkeitspotenzial hoch ist. Falls Jugendliche zu häufig Bedarfsmedikation beziehen möchten, vereinbaren wir mitunter eine Beschränkung der für sie verfügbaren Wochenmenge. Die Klienten lernen dadurch, in Absprache mit dem Team in jeder Situation bewusst abzuwägen, ob Alternativen zur Medikation möglich wären und sie dadurch einen Teil ihres «Kontingents» für allfällige noch stärkere Beschwerden zu einem späteren Zeitpunkt aufsparen können – oder ob sie absolut überzeugt sind, dass jetzt nur noch ein Medikament helfen kann. Selbstverständlich lassen wir im Zweifelsfall niemanden unnötig leiden. Das Ziel solcher Vereinbarungen ist eine zunehmende Verbesserung der Selbstwahrnehmung und das Einüben von nichtmedikamentösen Copingstrategien.

Wann setzen Sie Psychopharmaka ein, wann bevorzugen Sie andere Ansätze?

Wir setzen Medikamente generell eher zurückhaltend ein und vor allem dann, wenn der Leidensdruck gross beziehungsweise der zu erwartende Nutzen im Vergleich zu möglichen Nebenwirkungen hoch ist. Und auch dann nur als Ergänzung zu anderen Behandlungsformen. Dabei orientieren wir uns an den fachlichen Leitlinien, wonach etwa Antidepressiva in der Regel erst bei einer mittelgradigen Depression, nicht bei einer leichten Ausprägung, empfohlen werden. Allgemein gilt: Bei starker Symptomatik mit erheblichem Leidensdruck empfehlen wir Medikamente früher und nötigenfalls etwas klarer. Je stärker die Sicherheit im Sinne von Gesundheit und Entwicklung gefährdet ist, desto nachdrücklicher vertreten wir unsere fachlichen Empfehlungen, in unserem Nicht-Akutsetting aber niemals mit massivem Druck oder Zwang. Viele Jugendliche sind froh um eine klare Haltung von uns, damit sie sich eine eigene Meinung bilden können. Die muss dann nicht primär unseren Ideen entsprechen.

Können Sie uns ein konkretes Beispiel aus der Praxis schildern?

Wir behandelten zum Beispiel unlängst einen Jugendlichen mit stark ausgeprägtem ADHS. Er war in vielen Bereichen sehr fähig, aber gleichzeitig sehr impulsiv und traf deshalb häufig vorschnelle Entscheidungen. Das machte viele Aufgaben in der Tagesstruktur, denen er an sich locker gewachsen war, für ihn sehr schwierig. Wir empfahlen ihm ein Medikament, weil die Wahrscheinlichkeit hoch war, dass es seine Chancen für den erfolgreichen Abschluss einer Ausbildung drastisch erhöhen würde. Der Jugendliche lehnte jedoch Medikamente strikt ab. Für ihn war dieser Verzicht wichtiger als die Aussicht auf bessere Ausbildungschancen. Wenn ein junger Mensch urteilsfähig ist und alle Chancen und Risiken versteht und für sich eine Entscheidung trifft, dann müssen wir sie akzeptieren – auch wenn wir sie manchmal persönlich durchaus bedauern. Gleichzeitig weisen wir darauf hin, dass manche Themen in einem bestimmten Entwicklungsalter anders gewichtet werden als vielleicht später. Das ist für Jugendliche oft kaum nachvollziehbar. Ein ethisch brisantes Beispiel ist hier etwa die Frage nach einem allfälligen späteren Kinderwunsch bei Hormontherapien.

Was passiert, wenn sich die Fachpersonen nicht einig sind?

Dann diskutieren wir noch genauer über die Symptome, die Diagnosen und vor allem das Behandlungsziel. Manche jungen Menschen haben mehrere Diagnosen gleichzeitig oder Störungsbilder, die nicht ganz eindeutig zuzuordnen sind. Dann muss man beispielsweise entscheiden: Geht es vor allem darum, dass jemand zur Ruhe kommt, oder soll der Antrieb gesteigert werden? Auch die körperliche Konstitution spielt eine Rolle. Wenn jemand bereits mit Übergewicht kämpft, kann eine mögliche Gewichtszunahme besonders problematisch sein. Bei einer sehr schlanken Person wäre ein stark appetithemmendes Medikament wiederum ungünstig. Auch diese Fragen gehören zum sogenannten Shared Decision Making.

Was verstehen Sie darunter?

Shared Decision Making bedeutet, dass wir eine medizinische Entscheidung nicht allein aufgrund der fachlichen Wirksamkeit treffen. Wir beziehen die Ansichten und Präferenzen der betroffenen Person ein. Ausserdem beachten wir Rahmenbedingungen, wie die Umsetzbarkeit im Alltag. Muss ein ADHS-Medikament beispielsweise zweimal täglich eingenommen werden, kann die zweite Dosis schnell vergessen gehen. Dann ist ein langwirksames Präparat vorzuziehen. Besonders anspruchsvoll wird es, wenn ein Medikament zwar gegen die Zielsymptomatik hilft, die betroffene Person aber andere Aspekte in ihrem Leben höher gewichtet, die durch die Medikation beeinträchtigt werden. Bei Neuroleptika kann es beispielsweise vorkommen, dass jemand zwar psychisch stabiler ist, sich gleichzeitig aber emotional eingeschränkt oder teilnahmslos fühlt. Verständlicherweise möchte diese Person ihre Gefühle wieder intensiver wahrnehmen. Gleichzeitig wäre ein neuer psychotischer Schub fatal für die längerfristige Gesundheit. Dann müssen wir gemeinsam abwägen. Ähnlich anspruchsvoll kann ein dringender Absetzwunsch nach längerer Stabilität bei Schizophrenie sein. Das Risiko eines möglichen Rückfalls ist im Einzelfall schwer abzuschätzen. Und wenn die Erkrankung dann doch wieder aufflammt, erkennen die Betroffenen die Symptome nicht immer gleich als solche und lehnen eine erneute Medikation ab. Für uns als Ärztinnen und Ärzte steht häufig die Sicherheit stärker im Vordergrund, während die betroffene Person verständlicherweise Autonomie und Lebensqualität höher gewichtet als potenzielle Risiken. Wenn ich selber in der Patientenrolle wegen eines Gesundheitsproblems einen Kollegen aufsuche, bin ich da nicht anders.

Gibt es Erkrankungen, welche die Einsicht in die eigene Krankheit erschweren?

Das kommt vor, wir alle kennen solche Beispiele. Mitunter ist der sogenannte Leidensdruck beim Umfeld grösser, etwa in der Familie oder in der Schule. Kinder und Jugendliche werden dann durch Bezugspersonen zugewiesen. Bei Erwachsenen kommt es meist erst nach sekundären Beeinträchtigungen zu einem Behandlungswunsch. Beispielsweise können Schwierigkeiten mit der Emotionsregulation Suchtmittelgebrauch begünstigen. Aber erst der Verlust des Arbeitsplatzes und eine damit einhergehende Depression würden die Person veranlassen, Hilfe aufzusuchen. Bei Kindern und Jugendlichen arbeiten wir besonders intensiv mit den Bezugspersonen. Psychosoziale Wechselwirkungen müssen beim Störungsverständnis unbedingt berücksichtigt werden. Wir sind keine Reparaturwerkstätte für «defekte» Einzelpersonen, sondern wir wollen alle beteiligten Individuen dabei unterstützen, mit ihrem Umfeld konstruktiv zu interagieren, damit gemeinsame Veränderung und Entwicklung wieder möglich wird. So rückt auch die stets präsente, aber selten angesprochene Frage « Wer ist schuld?» aus dem Fokus, und wir können lösungsorientiert arbeiten.

In der Psychiatrie gibt es unterschiedliche Haltungen zur Bedeutung von Medikamenten. Wo verorten Sie sich?

Es gibt stärker biologisch orientierte Ansätze, die Störungen von Neurotransmittern als grundlegendes Modell annehmen. Für mich persönlich greift das zu kurz. Das Nervensystem ist derart komplex, dass wir erst einen Bruchteil davon verstehen, und es gibt unzählige Schnittstellen mit Hormonen und dem Immunsystem. Es ist essenziell, die Wirkweise der einzelnen Medikamente zu kennen, um sie korrekt anzuwenden. Gleichzeitig sind sie aus meiner Sicht immer nur ein Teil einer umfassenden Behandlung.

Welches Wissen über Medikamente brauchen die Mitarbeitenden?

In der stationären Jugendpsychiatrie sind die Vorgaben streng. Bei uns überwacht eine Spitalapothekerin regelmässig die Prozesse. Lagerung und Abgabe sind im Qualitätsmanagement genau geregelt. Medikamente werden nach dem 4-Augen-Prinzip gerichtet, kontrolliert und erst danach abgegeben. Zudem gibt es ein Meldesystem für kritische Ereignisse. Wir arbeiten in allen Bereichen eng mit der Sozialpädagogik zusammen, die Medikamentenabgabe bleibt jedoch medizinische Verantwortung. Eine Pflegeverantwortliche fungiert bei uns als Schnittstelle zur Spitalapothekerin und ist auf den Wohngruppen Ansprechperson für Fragen rund um Medikamente und Abläufe. Gewisse Reservemedikamente, etwa gegen Erkältung oder Kopfschmerzen, können bei Bedarf auf den Wohngruppen direkt abgegeben werden.

Welche Besonderheiten gibt es bei Psychopharmaka in der Kinder- und Jugendpsychiatrie?

Ein wichtiges Thema ist der sogenannte Off-Label-Use. Viele Medikamente, die wir regelmässig einsetzen, sind in der Schweiz zwar zugelassen, aber nicht explizit für die jeweilige Indikation, Altersgruppe oder Dosierung im Kindes- und Jugendalter. Das bedeutet nicht, dass wir experimentell behandeln. Wir setzen Substanzen ein, für die es in der jeweiligen Situation eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung, klinische Evidenz und Erfahrung gibt. Häufig wurde eine pädiatrische Zulassung schlicht nie beantragt, insbesondere auch bei älteren oder günstigen Generika. Diese Umstände sind gegenüber Jugendlichen und Eltern nicht immer einfach zu erklären.

Derzeit wird viel zu Psychedelika geforscht. Sind sie in der Kinder- und Jugendpsychiatrie bereits ein Thema?

Das ist ein sehr spannendes Feld, das wir noch genauer verstehen müssen, bevor wir eine Anwendung im Kinder- und Jugendbereich prüfen können. Für die reguläre kinder- und jugendpsychiatrische Versorgung spielen Psychedelika derzeit noch keine Rolle.

Was möchten Sie den Leserinnen und Lesern zum Thema Psychopharmaka bei Jugendlichen mitgeben?

Psychopharmaka können für Jugendliche in einer psychischen Krise sehr hilfreich sein, um Belastung zu reduzieren und Entwicklung wieder möglich zu machen. Sie ersetzen aber weder verlässliche Beziehungen noch ein tragfähiges soziales Umfeld. Eine gute Behandlung bedeutet nicht, dass Jugendliche alles akzeptieren müssten, was aus fachlicher Sicht sinnvoll wäre. Sie bedeutet, dass Fachpersonen ihre Empfehlungen klar vertreten, gleichzeitig aber zuhören, Bedenken ernst nehmen und Entscheidungen gemeinsam mit den Jugendlichen und ihren Familien treffen.