Médication | «Il existe un potentiel d’optimisation en Suisse»

Madame Meyer-Massetti, le dernier rapport de l’OFSP a constaté une polymédication chez 43,5% des résident·es des EMS suisses. Cette valeur est-elle élevée en comparaison internationale?

Il est difficile de répondre à cette question, car la polymédication n’est pas définie de manière uniforme au niveau international en ce qui concerne la valeur limite. Par exemple, si le nombre de principes actifs est compté, comme c’est le cas en Suisse, ce qui entraîne généralement un chiffre plus élevé, ou si seuls les médicaments sont pris en compte, et s’il s’agit uniquement des médicaments prescrits ou de ceux qui ont été effectivement administrés. Mais il est vrai que, si l’on regarde d’autres pays ayant une structure de revenus similaire à la nôtre, comme la France, Israël, le Canada ou l’Australie, on constate qu’ils ont des valeurs plus basses. Toutefois, là encore, on ne sait pas exactement ce qui est pris en compte. De plus, la polymédication peut aussi présenter un taux plus bas si les dépenses en médicaments sont moindres ou si la population est plus jeune.

Comment expliquez-vous le taux très élevé de la Suisse en comparaison internationale?

Je tiens à souligner d’emblée que la polymédication peut certes augmenter le risque de problèmes liés aux médicaments, mais n’est pas nécessairement mauvaise en soi. C’est pourquoi l’Organisation mondiale de la santé (OMS) fait la différence entre la polymédication appropriée et inappropriée. Mais il est certain qu’un taux élevé de polymédication incite à vérifier les listes de médicaments de manière interprofessionnelle. C’est pourquoi, du point de vue pharmaceutique, je me réjouis beaucoup qu’en Suisse nous testions actuellement l’indicateur de qualité médicale (IQM) «Revue de la médication». Nous pouvons nous demander, avec un œil critique, si ce taux élevé est dû au manque de coordination entre les professionnel·les de la santé. Les passages d’un prestataire à un autre sont eux aussi délicats. Souvent, nous ajoutons des médicaments supplémentaires au lieu d’en supprimer.

Y a-t-il une meilleure collaboration interprofessionnelle dans les autres pays?

Je pourrais l’imaginer, sans que cela ait un rapport avec les différents systèmes de santé. Dans certains pays, l’interprofessionnalité est mieux établie, surtout dans le domaine stationnaire, soit dans les hôpitaux et les EMS. J’aime prendre l’exemple de l’Australie en ce qui concerne la recherche et le développement des outils correspondants. Même dans les soins à domicile, où la situation est plus difficile que dans le domaine stationnaire, l’Australie mène des recherches depuis longtemps et dispose d’un modèle interprofessionnel.

L’IQM «Revue de la médication», actuellement en phase de test en Suisse, promeut-il cette interprofessionnalité requise dans les EMS?

Je tiens d’abord à préciser qu’en Suisse, nous mesurons la polymédication depuis quelques années. Il est toutefois crucial que les EMS disposent des outils nécessaires leur permettant d’améliorer la situation. On ne peut pas arrêter d’administrer un médicament simplement en raison d’un taux élevé de polymédication sans examen approfondi. C’est précisément là qu’intervient l’IQM «Revue de la médication». Si nous voulons réagir au taux élevé de polymédication, la revue de la médication, soit l’analyse détaillée des médicaments actuellement prescrits en tenant compte des différentes perspectives, est la suite logique.

L’interprofessionnalité joue-t-elle un rôle central dans ce processus?

Le problème réside notamment dans la cascade d’ordonnances: une personne reçoit un nouveau médicament, puis un autre symptôme apparaît, mais on ne remarque pas qu’il s’agit d’un effet secondaire de ce nouveau médicament et le traite avec un médicament supplémentaire. Les équipes interprofessionnelles sont, à mon avis, très importantes pour vérifier régulièrement si un traitement est encore adapté ou s’il y a une cascade d’ordonnances. La ou le médecin traitant·e, le personnel soignant et un·e pharmacien·ne se réunissent et, en impliquant les résident·es et leurs proches, se posent d’importantes questions: quels sont les objectifs de ce traitement? Ont-ils été atteints? Les bénéfices du traitement sont-ils plus grands que les risques? Faut-il procéder à une déprescription?

La déprescription signifie-t-elle l’arrêt d’un traitement médicamenteux?

La déprescription n’implique pas forcément l’arrêt du traitement; il peut s’agir d’une réduction de la fréquence ou de la dose. On peut aussi faire passer un médicament de la médication fixe à celle de réserve. Il est crucial que de telles mesures soient le résultat d’une revue de la médication menée de manière structurée. Et si une mesure devait se révéler erronée, on peut alors revenir en arrière.

Outre le personnel soignant et le corps médical, un·e pharmacien·ne peut aussi faire partie de l’équipe interprofessionnelle. Pourquoi est-ce si important?

Lorsqu’il est question de médicaments, et tout particulièrement de la vérification de listes complexes de médicaments, nous estimons que la pharmacie a un rôle à jouer, sa compétence clé étant la sécurité de la médication. Je suis pharmacienne d’hôpital et, dans de nombreux hôpitaux, les pharmacien·nes sont impliqué·es depuis longtemps déjà, par exemple lors de l’admission des patient·es ou de la revue de la médication dans le cadre d’une visite interprofessionnelle. Les différents groupes professionnels présentent chacun leur propre point de vue. Les patient·es et la sécurité de la médication bénéficient de ces différentes perspectives. Dans le cadre de l’IQM «Revue de la médication», actuellement en phase de test, les pharmacien·nes ne font pas obligatoirement partie de l’équipe interprofessionnelle. Il est en revanche impératif qu’un tandem, composé d’un·e médecin et d’un membre du personnel soignant, parcoure ensemble la liste des médicaments.

Revenons à la polymédication: quels sont les principaux problèmes ou risques?

Je souhaite à nouveau souligner que le nombre de médicaments en soi n’est pas forcément un signe de surmédication. Les personnes très âgées ont souvent de multiples maladies et nécessitent plusieurs médicaments. Une revue de la médication peut aussi montrer que d’importants médicaments manquent ou qu’il existe des médicaments ayant un meilleur rapport bénéfice-risque. Néanmoins, en cas de multiples médicaments, le risque d’interactions ou d’effets secondaires est élevé. En outre, le risque qu’une erreur se produise lors de la préparation, de l’administration ou de la prise des médicaments augmente.

Les risques découlant de la polymédication peuvent-ils être étayés par des données?

Des données recueillies en Suisse montrent clairement que la polymédication augmente avec l’âge et que les problèmes se multiplient en raison des interactions et des effets secondaires, de la gestion des médicaments à domicile et des erreurs de médication diverses, qui peuvent aussi entraîner une hospitalisation. Elles sont corroborées par des données internationales, qui révèlent que la probabilité d’une hospitalisation augmente avec la polymédication. Si des médicaments sont impliqués dans une hospitalisation, il faut alors y regarder de plus près et vérifier l’adéquation de la polymédication. À cet effet, j’aime examiner les médicaments potentiellement inappropriés, ou MPI.

Quels groupes de médicaments font partie de ces MPI?

Les MPI sont des principes actifs dont l’utilisation, en particulier chez les personnes âgées, s’accompagne d’un risque accru d’effets indésirables, comme les chutes ou les états de confusion. Il s’agit par exemple de divers analgésiques puissants, ou encore de certains somnifères et tranquillisants, comme les benzodiazépines, qui sont probablement encore trop souvent utilisés en gériatrie. Outre le risque de chute, ceux-ci peuvent avoir des effets néfastes sur les fonctions cognitives à moyen et long terme. Divers psychotropes et antidépresseurs, les antiacides ou encore différents médicaments cardiovasculaires font également partie des MPI. Il est toutefois important de souligner que ces médicaments sont «potentiellement» inappropriés, autrement dit, le choix des médicaments doit faire l’objet d’une réflexion approfondie, ce qui est un bon point de départ pour une discussion interprofessionnelle à ce sujet, en tenant compte des préférences des résident·es.

Comment convient-il de procéder avec ces MPI?

Il ne s’agit pas de simplement arrêter les médicaments figurant sur la liste des MPI, mais d’y regarder de plus près, de faire une analyse des bénéfices et des risques, de peut-être réduire la dose ou de les prescrire uniquement pour une courte période. Si les ressources ne permettent pas d’effectuer une telle vérification pour chaque résident·e, il convient de se concentrer avant tout sur les situations à risque, comme les transitions: nouvelles entrées en EMS, admissions à l’hôpital ou tout changement significatif de l’état de santé physique ou psychique. Tout cela peut être lié à la médication.

En Suisse, nous enregistrons un taux élevé d’antipsychotiques (ou neuroleptiques) prescrits, qui sont utilisés pour calmer les personnes atteintes de démence. Quelle est votre opinion à ce sujet?

Je comprends votre question. Les antipsychotiques, ou neuroleptiques, sont des médicaments très puissants, mais ils peuvent aussi avoir de nombreux effets secondaires, surtout en gériatrie, notamment un risque de chute accru. L’administration de neuroleptiques doit être examinée d’un œil critique, mais sans pour autant être dénigrée. Il est important d’adopter une approche multifactorielle. Il s’agit d’évaluer le rapport bénéfice-risque, et ce en tenant compte de l’environnement dans son ensemble. À domicile, cela inclut les proches et, dans les EMS, les autres résident·es et les capacités du personnel qualifié. Un traitement médicamenteux peut parfois soulager le système. Pour les neuroleptiques comme pour les autres médicaments, il faut régulièrement réévaluer si les bénéfices sont encore présents et si les objectifs thérapeutiques sont atteints.

Le taux de polymédication peut-il, ou devrait-il, être réduit en Suisse?

Sur la base des données internationales et de mes propres projets, j’estime qu’il existe un potentiel d’optimisation en Suisse. Je n’ai pas de valeur cible précise en tête. Il s’agit plutôt de vérifier, pour chaque résident·e de chaque institution, si une réduction judicieuse est envisageable. À cet effet, une prise de conscience est nécessaire pour améliorer les choses, de même que la volonté de travailler de manière interprofessionnelle.

Comment évaluez-vous cette prise de conscience?

Je suis convaincue qu’elle s’accroît. En outre, plusieurs projets sont soutenus au niveau national, notamment celui relatif à l’introduction de l’IQM «Revue de la médication», de grande envergure. Ce projet est financé par la Commission fédérale pour la qualité. Je souhaite mentionner à ce sujet les documents élaborés par les associations de branche dans le cadre du Programme national de mise en application – qualité des soins de longue durée dans les établissements médico-sociaux (NIP-Q-Upgrade). Ceux-ci montrent clairement pour quel·les résident·es une revue de la médication est indiquée. Ils expliquent également qui doit ou peut faire partie de l’équipe interprofessionnelle et quelles sont les étapes d’une analyse de la médication (cf. page 14, N.D.L.R.).

Quels efforts observez-vous du côté des cantons?

Des analyses de médication, au sens d’une validation médicament, sont menées dans beaucoup de cantons et d’EMS, indépendamment des différents projets. Une revue de la médication est toutefois plus poussée, inclut un état des lieux détaillé et suit une structure claire. Dans le réseau de santé Gesundheit Region Aarau, il existe divers projets à ce sujet. En Suisse alémanique, la collaboration interprofessionnelle se limite souvent au tandem médecin-personnel soignant. Les pharmacien·nes sont tenu·es à l’écart. En Suisse romande, il en va autrement.

Pourquoi les pharmacien·nes font-ils partie des équipes interprofessionnelles en Suisse romande?

En Suisse romande, les relations entre les EMS et les pharmacies sont traditionnellement plus étroites qu’en Suisse alémanique. Dans de nombreux cantons, il existe depuis longtemps déjà une assistance pharmaceutique dans les EMS, financée par ces derniers. Sur cette base, et grâce à des fonds de recherche de la Confédération, le projet pilote Simple ID a été lancé dans les cantons de Vaud et de Fribourg. En plus des revues de médication menées de manière structurée, les groupes professionnels échangent dans le cadre de cercles de qualité (cf. page 16, N.D.L.R.). Le canton de Berne a été le premier en Suisse alémanique à lancer un projet pilote, et d’autres cantons s’y intéressent.

La principale difficulté risque-t-elle d’être le financement?

Outre la volonté de travailler de manière interprofessionnelle, une indemnité est nécessaire pour tous les groupes professionnels participants, en particulier pour les pharmacien·nes. En effet, selon les dispositions actuelles de la LAMal, ces dernier·ères ne peuvent facturer aucune prestation en l’absence des patient·es, contrairement aux médecins. Soit les cantons prennent en charge ces coûts, soit la Confédération les finance via l’assurance obligatoire des soins. Sans un tel financement, les institutions devront mener à bien ce processus avec les ressources existantes des médecins et du personnel soignant. Cela risque de susciter de la résistance et complique la réalisation de revues de médication efficaces. Je suis néanmoins convaincue que le projet pilote pourra démontrer la valeur ajoutée des revues interprofessionnelles de médication et donnera ainsi lieu à des discussions sur les possibilités concrètes de mise en œuvre.