Medikation | «Es gibt in der Schweiz ein Optimierungspotenzial»

Frau Meyer-Massetti, über alle Schweizer Pflegeheime hinweg wird gemäss dem aktuellsten BAG-Bericht bei 43,5 Prozent der Bewohnenden eine Polymedikation gemessen: Wie hoch ist dieser Wert im internationalen Vergleich?

Diese Frage ist nicht einfach zu beantworten, weil Polymedikation international nicht einheitlich definiert ist bezüglich des Grenzwerts. Etwa, ob die Anzahl der Wirkstoffe gezählt wird, wie das in der Schweiz der Fall ist und was meist zu einer höheren Anzahl führt. Oder ob nur die Medikamente und nur die verordneten oder die tatsächlich verabreichten Medikamente gezählt werden. Aber ja, wenn man Länder anschaut, die eine vergleichbare Einkommensstruktur haben wie wir, Frankreich und Israel oder auch Kanada und Australien: Diese Länder haben tatsächlich tiefere Werte. Auch hier ist aber nicht klar, was wirklich gezählt wird. Zusätzlich kann die Polymedikation auch tiefer sein, wenn weniger Geld für Medikamente ausgegeben wird oder die Bevölkerung jünger ist.

Wie erklären Sie den im inter nationalen Vergleich doch recht hohen Wert in der Schweiz?

Vorausschicken möchte ich, dass Polymedikation zwar das Risiko für Medikations-bezogene Probleme erhöhen kann, aber nicht zwangsläufig schlecht ist. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) unterscheidet deswegen auch angemessene und nicht angemessene Polymedikation. Eine hohe Polymedikationsrate ist aber sicher ein Anreiz, die Medikationslisten interprofessionell zu prüfen. Das ist der Grund, warum ich aus pharmazeutischer Perspektive sehr erfreut darüber bin, dass wir in der Schweiz derzeit den medizinischen Qualitätsindikator Medikationsreview pilotieren. Wir können uns schon kritisch fragen, ob die hohe Rate vielleicht an der mangelnden Vernetzung der Gesundheitsfachpersonen liegt. Heikel sind auch die Übergänge zwischen Leistungserbringenden. Wir setzen häufig zusätzliche Medikamente obendrauf, statt etwas wegzunehmen.

Sind andere Länder in der interprofessionellen Zusammenarbeit besser?

Ich könnte mir das vorstellen, ohne dass es mit den unterschiedlichen Gesundheitssystemen zu tun hat. Es gibt Länder, wo die Interprofessionalität besser etabliert ist, vor allem im stationären Bereich, also in den Spitälern und in den Pflegeheimen. Ich schaue mir immer sehr gerne Australien an, was die Forschung betrifft und auch die Entwicklung entsprechender Tools. Selbst in der Pflege zu Hause, wo die Situation schwieriger ist als im stationären Bereich, macht Australien schon lange Forschung und verfügt auch über interprofessionelle Modelle.

Die hierzulande sich in der Testphase befindende MQI Medikationsreview fördert in den Pflegeheimen diese geforderte Interprofessionalität?

Festhalten möchte ich zunächst, dass wir in der Schweiz seit einigen Jahren die Polymedikation messen. Entscheidend ist aber, dass die Heime Instrumente an die Hand bekommen, um die Situation zu verbessern. Aufgrund eines hohen Wertes bei der Polymedikation kann man nicht einfach Medikamente absetzen, ohne dies sorgfältig zu prüfen. Genau hier kommt der MQI Medikationsreview ins Spiel. Wenn wir eine Reaktion auf die hohe Polymedikationsrate wollen, dann sind Medikationsreviews, also die detaillierte Analyse der aktuell verordneten Medikamente unter Einbezug verschiedener Perspektiven, eine logische Folge.

Und die Interprofessionalität spielt in diesem Prozess eine zentrale Rolle?

Das Problem liegt unter anderem in der Verschreibungskaskade: Jemand erhält ein neues Medikament, dann tritt ein neues Symptom auf und man merkt nicht, dass dieses eine Nebenwirkung des neuen Medikaments ist, und behandelt das Symptom mit einem weiteren Medikament. Interprofessionelle Teams sind aus meiner Perspektive sehr wichtig, um regelmässig zu überprüfen, ob eine Therapie noch angemessen ist und ob Verschreibungskaskaden vorliegen. Der behandelnde Arzt oder die Ärztin, die Pflege sowie ein Pharmazeut oder eine Pharmazeutin kommen zusammen und stellen sich unter Einbezug der Bewohnenden sowie der Angehörigen eine Reihe wichtiger Fragen: Welche Ziele verfolgt man mit einer Therapie? Werden diese Ziele erreicht? Ist der Nutzen einer Therapie grösser als die Risiken? Müsste man ein Deprescribing vornehmen?

Bedeutet Deprescribing den Abbruch einer Medikation?

Deprescribing muss nicht unbedingt den Abbruch einer Therapie beinhalten, es kann auch eine Reduktion sein, etwa was den Einnahmezeitpunkt oder die Dosis betrifft. Ein Medikament lässt sich auch von der Fixmedikation in die Reserve schieben. Entscheidend ist, dass solche Massnahmen das Resultat einer Medikationsreview sind, bei dem man strukturiert vorgeht. Und sollte sich eine Massnahme als falsch erweisen, kann man diese wieder rückgängig machen.

Zu den interprofessionellen Teams kann neben der Pflege sowie dem Arzt oder der Ärztin auch ein Pharmazeut oder eine Pharmazeutin gehören: Weshalb ist dies so wichtig?

Wenn es um Medikamente geht, ganz besonders um die Überprüfung komplexer Medikationslisten, gehört unseres Erachtens die Pharmazie dazu, deren Kernkompetenz die Medikationssicherheit ist. Ich bin Spitalapothekerin, und im Spital gibt es vielerorts schon länger einen interprofessionellen Einbezug von Pharmazeutinnen und Pharmazeuten, etwa beim Eintritt eines Patienten und bei den Medikationsreviews im Rahmen einer interprofessionellen Visite. Die verschiedenen Berufsgruppen bringen jeweils eine andere Perspektive ein. Die Patienten und die Medikationssicherheit profitieren von diesen unterschiedlichen Perspektiven. Im Rahmen des MQI Medikationsreview, der jetzt in der Testphase ist, ist der Apotheker oder die Apothekerin nicht zwingend Teil des interprofessionellen Teams. Zwingend ist, dass ein Tandem aus dem Arzt, der Ärztin und der Pflege zusammen die Medikationsliste durchgeht.

Zurück zur Polymedikation: Welche Probleme respektive Risiken stehen im Vordergrund?

Ich möchte noch einmal betonten: Die reine Anzahl Medikamente ist noch nicht zwingend ein Zeichen von Übermedikation. Hochaltrige Menschen haben oft mehrere Krankheiten und benötigen etliche Medikamente. Eine Medikationsreview kann auch aufzeigen, dass wichtige Medikamente fehlen oder es Medikamente mit einem bessere Nutzen-Risiko-Profil gäbe. Mit vielen Medikamenten ist aber eben auch das Risiko hoch, dass Wechsel- und Nebenwirkungen entstehen. Zudem steigt unter anderem die Gefahr, dass Fehler beim Richten der Medikamente geschehen oder auch bei der Verabreichung und Einnahme der Medikamente.

Lassen sich die Risiken als Folge der Polymedikation mit Daten belegen?

Es gibt Daten aus der Schweiz, die klar zeigen, dass Polymedikation mit dem Alter zunimmt und dass vermehrt Probleme entstehen aufgrund von Neben- und Wechselwirkungen, aufgrund des Medikamentenmanagements zu Hause sowie diverser Medikationsfehler, die auch zu Spitaleintritten führen können. Dies wird durch internationale Daten gestützt, die deutlich machen, dass mit der Polymedikation die Wahrscheinlichkeit für einen Spitaleintritt grösser ist. Wenn Medikamente bei einem Spitaleintritt eine Rolle spielen, dann muss man genau hinschauen und auch prüfen, ob eine unangemessene Polymedikation vorliegt. Zu diesem Zweck schaue ich gerne auf potenziell inadäquate Medikamente. Wir sprechen hier von PIM.

Welche Medikamentengruppen gehören zu diesen PIM?

Bei den PIM handelt es sich um Wirkstoffe, deren Verordnung etwa bei älteren Menschen ein erhöhtes Risiko für unerwünschte Arzneimittelwirkungen hat, etwa Stürze oder Verwirrtheitszustände. Dazu zählen unter anderem diverse starke Schmerzmittel, auch bestimmte Schlaf- und Beruhigungsmittel. Zu Letzteren gehören die Benzodiazepine, die in der Geriatrie wahrscheinlich immer noch zu oft zur Anwendung kommen. Neben der Sturzgefahr können diese mittel- bis langfristig auch schlechte Auswirkungen auf die Kognition haben. Weiter gehören zu den PIM etwa verschiedene Psychopharmaka und Antidepressiva, Magensäureblocker sowie diverse Herz-Kreislauf-Medikamente. Es ist allerdings wichtig, dass diese eben «potenziell» ungeeignet sind – das heisst, es braucht eine Auseinandersetzung mit der Wahl, was ein guter Aufhänger ist für eine interprofessionelle Diskussion darüber unter Einbezug der Bewohnendenpräferenzen.

Wie sollte man mit solchen PIM umgehen?

Es geht nicht darum, solche Medikamente einfach abzusetzen, man sollte aber bei Medikamenten, die auf der PIM-Liste stehen, genau hinschauen, eine Nutzen-Risiko-Analyse vornehmen, die Dosis vielleicht reduzieren oder diese nur für eine kurze Zeit verordnen. Weil man eine solche Überprüfung aufgrund der Ressourcen nicht bei allen Bewohnenden machen kann, gilt es das Augenmerk vor allem auf risikoreiche Situationen wie Versorgungsübergänge zu legen: Neueintritte in ein Heim, Spitalübertritte oder auch eine relevante physische oder psychische Zustandsveränderung. All das könnte in Verbindung stehen mit Medikamenten.

Wir haben in der Schweiz eine hohe Rate an verordneten Antipsychotika respektive Neuroleptika, die zur Beruhigung von Menschen mit Demenz eingesetzt werden. Was sagen Sie dazu?

Ich verstehe Ihre Frage. Antipsychotika respektive Neuroleptika sind sehr potente Medikamente, die gerade in der Geriatrie aber auch viele Nebenwirkungen haben können, unter anderem ein erhöhtes Schlaganfallrisiko. Die Verabreichung von Neuroleptika müssen wir kritisch anschauen, dürfen diese aber nicht einfach schlechtreden. Wichtig ist ein multifaktorieller Blick: Es geht darum, eine Nutzen-Risiko-Abwägung vorzunehmen, und zwar unter Einbezug des ganzen Umfelds. Im häuslichen Umfeld sind das die Angehörigen, im Pflegeheim gehören die anderen Bewohnenden dazu, auch die Möglichkeiten des Fachpersonals. Eine Medikation kann manchmal Druck aus dem System nehmen. Wie bei anderen Medikamenten soll auch bei Neuroleptika regelmässig reevaluiert werden, ob der Nutzen noch gegeben ist und die Therapieziele erreicht werden.

Kann respektive sollte die Polymedikationsrate in der Schweiz gesenkt werden?

Aufgrund der internationalen Daten und auch meiner eigenen Projekte glaube ich, dass in der Schweiz ein Optimierungspotenzial besteht. Ich habe keinen fixen Zielwert vor Augen. Vielmehr geht es darum, in jeder einzelnen Institution Bewohner-spezifisch zu prüfen, ob eine sinnvolle Reduktion möglich ist. Dafür braucht es aber ein Bewusstsein zur Verbesserung und auch den Willen, interprofessionell zu arbeiten.

Wie beurteilen Sie dieses Bewusstsein?

Ich bin überzeugt, dass das Bewusstsein zunimmt. Ausserdem werden national verschiedene Projekte gefördert. So gibt es, wie bereits erwähnt, das grosse Projekt zur Einführung eines MQI Medikationsreview. Finanziert wird dieses durch die Eidgenössische Qualitätskommission. Hervorheben möchte ich hierzu die von den Branchenverbänden erarbeiteten Unterlagen im Rahmen des nationalen Implementierungsprogramms «Qualität der Langzeitpflege in Alters- und Pflegeheimen», NIP-QUpgrade genannt. Diese machen deutlich, bei welchen Bewohnenden eine Medikationsreview angezeigt ist. Zudem wird erläutert, wer zum interprofessionellen Team gehört respektive gehören kann und welches die einzelnen Schritte einer Medikationsanalyse sind.

Welche Bemühungen sehen Sie auf Seiten der Kantone?

In vielen Kantonen und Pflegeinstitutionen werden heute, unabhängig von bestimmten Projekten, Medikationsanalysen im Sinne eines Medikationschecks durchgeführt. Eine eigentliche Medikationsreview geht aber weiter, beinhaltet eine ausführliche Auslegeordnung und folgt einer klaren Struktur. In der Gesundheitsregion Aarau gibt es dazu diverse Projekte. In der Deutschschweiz beschränkt sich die interprofessionelle Zusammenarbeit dabei oft auf das Tandem von Arzt, Ärztin und Pflege. Die Apothekerinnen und Apotheker bleiben aussen vor. In der Romandie ist das anders.

Weshalb sind in der Romandie die Pharmazeuten Teil des interprofessionellen Teams?

In der Westschweiz besteht eine engere Beziehung zwischen den Pflegeheimen und den Apotheken als in der Deutschschweiz. In mehreren Kantonen besteht bereits seit Längerem eine pharmazeutische Betreuung von Pflegeheimen und wird auch von diesen finanziert. Auf dieser Grundlage und mit Forschungsgeldern des Bundes ist in den letzten Jahren in den Kantonen Waadt und Fribourg das Pilotprojekt Simple ID initiiert worden. Zusätzlich zu strukturiert durchgeführten Medikationsreviews tauschen sich die Berufsgruppen in Qualitätszirkeln aus (siehe Seite 16; Anm. der Red.) Als erster Deutschschweizer Kanton hat jetzt auch Bern ein Pilotprojekt gestartet, und wei tere Kantone interessieren sich dafür.

Der grosse Knackpunkt dürfte die Finanzierung sein.

Neben dem Willen zur Interprofessionalität braucht es eine Entschädigung für alle beteiligten Berufsgruppen, ganz besonders für die Apothekerinnen und Apotheker. Diese dürfen gemäss den aktuellen KVG-Regeln im Unterschied zu den Ärzten keine Leistungen in Abwesenheit von Patientinnen und Patienten verrechnen. Entweder übernehmen die Kantone diese Kosten, oder der Bund leistet über die obligatorische Krankenpflegeversicherung eine Finanzierung. Ohne eine solche Finanzierung müssen die Institutionen den Prozess mit den bestehenden Ressourcen der Ärztinnen und Ärzte sowie der Pflege stemmen. Das dürfte zu Widerstand führen und erschwert die Durchführung wirksamer Medikationsreviews. Ich bin jedoch optimistisch, dass die Pilotphase den Mehrwert der interprofessionellen Medikationsreviews aufzeigen kann und dadurch Diskussionen zu konkreten Umsetzungsmöglichkeiten angestossen werden.