Médication | Des structures claires pour la sécurité des médicaments

Des gobelets sont confondus, une nouvelle ordonnance n’est pas enregistrée à temps dans le système ou un semainier ne correspond plus au plan de médication actuel: il suffit d’un bref moment d’inattention dans le quotidien frénétique des institutions, marqué par de nombreuses interruptions, pour que des erreurs de médication se produisent. Christine Mühlemann, responsable générale du domaine Logement avec emploi, et Andrea Walter-Schilling, responsable du service spécialisé Soins au Blinden- und Behindertenzentrum Bern, connaissent aussi ces situations. Leur institution accueille des adultes présentant des troubles cognitifs modérés à graves, ainsi que des personnes âgées qui sont devenues aveugles ou malvoyantes plus tard dans leur vie. Les résident·es ont des besoins en soins de plus en plus importants à mesure qu’ils vieillissent. Ainsi, deux mondes se rencontrent, qui se rapprochent de plus en plus dans de nombreuses institutions: l’accompagnement et les soins.

Quand l’expertise manque

Christine Mühlemann et Andrea Walter-Schilling estiment que le principal défi concernant la sécurité des médicaments est le manque de personnel qualifié. Il est particulièrement difficile de trouver des infirmier·ères du degré tertiaire et des assistant·es en soins et santé communautaire. Cela a des conséquences directes sur la gestion des médicaments. Les membres du personnel sans formation médicale ne peuvent pas effectuer certaines tâches. Dans le même temps, ils sont très proches des résident·es au quotidien. «Il leur manque parfois des connaissances sur les médicaments, leurs effets principaux et leurs effets secondaires. Cela engendre de l’incertitude», explique Christine Mühlemann. Dans l’institution, une grande partie des membres du personnel travaille au niveau auxiliaire. Leurs compétences dans le processus des médicaments sont clairement limitées. Si une personne qualifiée est absente, un·e collaborateur·trice d’un autre groupe de vie doit parfois prendre le relais. Cette tension se remarque particulièrement chez les éducateurs·rices sociaux·les, qui assument d’importantes tâches spécialisées et de gestion dans les institutions et disposent de vastes compétences dans l’accompagnement des personnes ayant des besoins de soutien complexes. Les connaissances médicales de base ne font toutefois pas partie de leur formation, et ce n’est pas non plus prévu par la loi. Pour Christine Mühlemann, il s’agit d’un problème structurel car, dans bien des institutions, les éducateurs·rices sociaux·les entrent inévitablement en contact avec les médicaments et se retrouvent ainsi dans une zone grise juridique. «J’estime donc que des compétences médicales de base devraient être transmises durant la formation, ou qu’il devrait au moins être possible de les acquérir de manière ciblée ultérieurement», déclare-t-elle.

Prévenir les erreurs là où elles surviennent

Il n’est guère possible d’exclure totalement les erreurs de médication. La réduction systématique des risques est donc d’autant plus importante. Le Blinden- und Behindertenzentrum Bern saisit donc des «rapports de qualité» en cas d’erreurs ou de situations critiques. «Il ne s’agit pas de trouver les coupables, mais d’identifier les schémas et d’adapter les processus», explique Andrea Walter-Schilling. La remise des médicaments en est un exemple: avant, le système était moins clair. Désormais, les médicaments sont séparés selon l’heure de prise, mis dans des semainiers et clairement attribués à chaque résident·e, avec nom et photo. «Ce changement relativement simple s’est avéré l’une des mesures d’amélioration les plus efficaces: plus le système est clair, moins une confusion est probable», indique Christine Mühlemann. Toutefois, les risques ne sont pas uniquement présents lors de la remise. En effet, le processus des médicaments comprend de nombreuses étapes: les médecins les prescrivent, les pharmacies les préparent, le personnel les contrôle et les administre. Il faut enregistrer rapidement les changements dans le système et adapter les semainiers déjà préparés. «Des erreurs peuvent se produire à chaque étape», déclare Andrea Walter-Schilling. L’institution collabore donc étroitement avec une pharmacie du quartier, qui prépare les médicaments dans des piluliers une fois par semaine. Le personnel les contrôle avant la remise. Un pharmacien vérifie en outre chaque année le stock des médicaments dans les groupes de vie et fait part d’améliorations possibles.

Établir les responsabilités de manière délibérée

Un important changement survenu ces dernières années dans l’institution a été la création du service spécialisé Soins. Le domaine médical et infirmier a ainsi obtenu une responsabilité professionnelle clairement définie et, en même temps, une personne de contact centrale pour les médecins et la pharmacie. En collaboration avec le pharmacien responsable et avec la participation de la direction, le document Standard pour les médicaments a été élaboré. Celui-ci détaille tous les processus et contrôles relatifs aux médicaments. Toutefois, un service centralisé ne suffit pas. Pour huit groupes de vie, la responsabilité ne peut pas être assumée par une seule personne, indique Christine Mühlemann. Il y a donc désormais dans chaque groupe des collaborateur·trices assurant une responsabilité particulière en matière de gestion des médicaments. Cette responsabilité décentralisée fait aussi émerger de nouvelles idées. «Les collaborateur·trices ont par exemple élaboré une vue d’ensemble des dates d’ouverture et d’expiration des médicaments liquides ou de réserve. Au lieu de devoir toujours vérifier chaque préparation, les contrôles peuvent ainsi être effectués de manière plus ciblée», indique Andrea Walter-Schilling. Cet exemple montre bien que la sécurité ne repose pas que sur des règlements; elle voit aussi le jour lorsque le personnel comprend les processus et les développe activement.

Donner les moyens d’agir au lieu de se contenter de règles

Les formations constituent un autre élément. La pharmacie propose des formations continues, par exemple sur les psychotropes ou les analgésiques. En outre, l’institution organise régulièrement un cours interne sur les soins de traitement. L’objectif n’est pas que de transmettre des connaissances, explique Andrea Walter-Schilling. Il est tout aussi important de réduire les incertitudes. «Le personnel doit savoir ce qu’il peut faire, quelles sont ses limites et quand faire appel à un·e spécialiste», indique-t-elle. Ces connaissances gagnent en importance, surtout dans les institutions où les personnes ont besoin à la fois d’un accompagnement et de soins de plus en plus importants. Cette évolution devrait se poursuivre: les personnes en situation de handicap vivent plus longtemps et nécessitent plus souvent des prestations médicales et infirmières. Les institutions pour personnes en situation de handicap, traditionnellement très axées sur l’éducation sociale, doivent donc développer leurs compétences en soins.

Une vraie culture de l’erreur

Que se passe-t-il si un·e résident·e refuse de prendre un médicament? Le personnel essaie d’abord de comprendre pourquoi. Il est parfois utile de proposer le médicament plus tard ou d’impliquer une autre personne de référence. Pour les médicaments dont la prise régulière est importante, par exemple en cas d’épilepsie ou de maladies psychiques, les spécialistes expliquent les conséquences possibles. Selon la situation, les personnes assumant la représentation légale peuvent être impliquées. Si un médicament est malgré tout refusé, ce fait est documenté et abordé avec le corps médical. Le personnel ne recourt pas à la contrainte, souligne Andrea Walter-Schilling. Parallèlement, l’institution s’efforce, en collaboration avec les médecins traitants, de vérifier régulièrement la médication et de la limiter au strict nécessaire.

Les solutions techniques, règlements et contrôles peuvent grandement contribuer à la sécurité. Christine Mühlemann et Andrea Walter-Schilling estiment néanmoins qu’un autre facteur est tout aussi important: la culture de l’erreur. Le personnel doit pouvoir signaler les erreurs sans craindre d’être sanctionné. Ce n’est qu’ainsi qu’il est possible de voir où un processus doit être amélioré. «Plus une erreur est grave, plus il est important d’en tirer des enseignements», déclare Christine Mühlemann. «Il ne suffit pas de décréter une telle culture; les cadres doivent montrer l’exemple», ajoute Andrea Walter-Schilling. Il n’y a donc pas de recette miracle pour les institutions qui souhaitent évaluer leur gestion de la médication. Les facteurs décisifs sont plutôt la coordination entre des responsabilités bien définies, des compétences spécialisées suffisantes, des processus clairs, des formations régulières, de bonnes interfaces entre médecins et pharmacies et la disposition à apprendre en permanence des erreurs et des propositions d’amélioration.