Medikation | Medikamentensicherheit braucht klare Strukturen

Ein Becher wird verwechselt, eine neue ärztliche Verordnung nicht rechtzeitig im System erfasst oder eine Dosette entspricht nicht mehr dem aktuellen Medikamentenplan. Oft braucht es nur einen kurzen Moment der Unaufmerksamkeit im hektischen Alltag in Institutionen, der von vielen Unterbrechungen gekennzeichnet ist, damit Fehler im Umgang mit Medikamenten passieren. Christine Mühlemann, Gesamtleiterin Wohnen mit Beschäftigung, und Andrea Walter-Schilling, Verantwortliche der Fachstelle Pflege im «B», Blinden- und Behindertenzentrum Bern, kennen diese Situationen auch. In ihrer Institution leben erwachsene Menschen mit mittleren bis schweren kog nitiven Beeinträchtigungen. Hinzu kommen Menschen im AHV-Alter, die erst später im Leben blind oder sehbeeinträchtigt geworden sind. Die Bewohnenden brauchen mit zunehmendem Alter immer mehr pflegerische Unterstützung. Damit treffen zwei Welten aufeinander, die in vielen Institutionen immer stärker zusammenwachsen: Betreuung und Pflege.

Wenn Fachwissen fehlt

Die grösste Herausforderung in Bezug auf die Medikamentensicherheit sehen Christine Mühlemann und Andrea Walter-Schilling beim fehlenden Fachpersonal. Besonders Pflegefachpersonen auf Tertiärstufe und Fachpersonen Gesundheit seien schwierig zu finden. Das hat direkte Auswirkungen auf den Umgang mit Medikamenten. Mitarbeitende ohne medizinische Ausbildung dürfen bestimmte Aufgaben nicht übernehmen. Gleichzeitig sind sie im Alltag sehr nahe bei den Bewohnerinnen und Bewohnern. «Zum Teil fehlt das Wissen über Medikamente, ihre Wirkungen und Nebenwirkungen. Das führt zu Unsicherheit», sagt Mühlemann. In der Institution arbeitet ein beträchtlicher Teil der Mitarbeitenden auf Assistenzstufe. Ihre Kompetenzen im Medikamentenprozess sind klar begrenzt. Fällt eine qualifizierte Fachperson aus, muss deshalb teilweise eine Mitarbeiterin oder ein Mitarbeiter einer anderen Wohngruppe einspringen. Besonders deutlich wird das Spannungsfeld bei Sozialpädagoginnen und -pädagogen. Sie übernehmen in Institutionen wichtige Fach- und Führungsaufgaben und verfügen über grosse Kompetenzen im Umgang mit Menschen mit komplexem Unterstützungsbedarf. Medizinische Grundlagen sind jedoch nicht Bestandteil ihrer Ausbildung und auch rechtlich nicht vorgesehen. Für Christine Mühlemann ist dies ein strukturelles Problem, denn in der Praxis kommen Sozialpädagoginnen und -pädagogen in vielen Institutionen zwangsläufig mit Medikamenten in Berührung und bewegen sich so in einem gesetzlichen Graubereich. «Meiner Meinung nach müssten deshalb bereits in der Ausbildung medizinische Grundkompetenzen vermittelt werden oder es zumindest möglich sein, entsprechende Kompetenzen später gezielt zu erwerben», sagt Christine Mühlemann.

Fehler dort verhindern, wo sie entstehen

Ganz ausschliessen lassen sich Medikationsfehler kaum. Umso wichtiger ist es, Risiken systematisch zu reduzieren. Das Blinden- und Behindertenzentrum Bern erfasst deshalb sogenannte Qualitätsmeldungen zu Fehlern und kritischen Situationen. «Dabei geht es nicht darum, Schuldige zu suchen, sondern Muster zu erkennen und Abläufe anzupassen», sagt Andrea Walter-Schilling. Ein Beispiel ist die Medikamentenabgabe. Früher war das System weniger übersichtlich. Heute sind die Medikamente nach Einnahmezeit getrennt auf einem Tablett angeordnet und eindeutig den jeweiligen Bewohnerinnen und Bewohnern zugeordnet – mit Namen und einem entsprechenden Foto. «Diese vergleichsweise einfache Veränderung stellte eine der wirkungsvollsten Verbesserungsmassnahmen dar: Je klarer das System, desto kleiner die Wahrscheinlichkeit einer Verwechslung», erläutert Christine Mühlemann. Risiken gibt es jedoch nicht nur bei der eigentlichen Abgabe. Der Medikamentenprozess umfasst zahlreiche Schnittstellen. Ärztinnen und Ärzte verordnen Medikamente, die Apotheke richtet sie, Mitarbeitende kontrollieren und verabreichen sie. Änderungen müssen zeitnah ins System aufgenommen und bestehende Dosetten angepasst werden. «An jeder dieser Schnittstellen können Fehler entstehen», so Andrea Walter-Schilling. Ihre Institution arbeitet deshalb eng mit einer Apotheke im gleichen Quartier zusammen. Diese stellt die Medikamente wochenweise in Dosetten bereit. Die Mitarbeitenden kontrollieren sie vor der Verwendung. Ein Apotheker überprüft zudem jährlich die Medikamentenlagerung auf den einzelnen Wohngruppen und weist auf Verbesserungsmöglichkeiten hin.

Verantwortung bewusst organisieren

Eine entscheidende Veränderung der vergangenen Jahre war die Schaffung einer Fachstelle Pflege im Blinden- und Behindertenzentrum Bern. Damit erhielt der medizinisch-pflegerische Bereich eine klar definierte Fachverantwortung und zugleich eine zentrale Ansprechperson für Ärzte und Apotheke. Zusammen mit dem verantwortlichen Apotheker und unter Einbezug der Leitung entstand unter anderem das Dokument «Standard Medikamente», das detailliert alle Abläufe und Kontrollen rund um die Medikamente abbildet. Doch eine zentrale Stelle allein genügt nicht. Bei acht Wohngruppen könne die Verantwortung nicht bei einer einzigen Person liegen, sagt Mühlemann. Deshalb gibt es heute auf jeder Gruppe Mitarbeitende mit einer besonderen Verantwortung für das Medikamentenmanagement. Diese dezentrale Verantwortung bringt auch neue Ideen hervor. «Mitarbeitende entwickelten beispielsweise Übersichten über Anbruch- und Verfalldaten von flüssigen Medikamenten oder Reservemedikamenten. Statt jedes Präparat immer wieder einzeln zu überprüfen, können die Kontrollen so gezielter erfolgen», sagt Andrea Walter-Schilling. Das Beispiel zeigt: Sicherheit entsteht nicht allein durch Reglemente. Sie entsteht auch dann, wenn Mitarbeitende Prozesse verstehen und aktiv weiterentwickeln.

Mitarbeitende befähigen statt nur Regeln aufstellen

Ein weiteres Element sind Schulungen. Die Apotheke bietet Weiterbildungen beispielsweise zu Psychopharmaka oder Schmerzmitteln an. Zudem führt das Blinden- und Behindertenzentrum einen regelmässig stattfindenden internen Behandlungspflegekurs durch. Dabei gehe es nicht nur darum, Kompetenzen zu vermitteln, sagt Walter-Schilling. Ebenso wichtig sei es, Unsicherheiten abzubauen. «Mitarbeitende müssen wissen, was sie tun können, wo ihre Grenzen liegen und wann sie eine Fachperson beiziehen müssen», so Walter-Schilling. Gerade in Institutionen, in denen Menschen gleichzeitig Betreuung und zunehmend intensive Pflege benötigen, wird dieses Wissen immer wichtiger. Die Entwicklung dürfte sich weiter verstärken: Menschen mit Behinderungen werden älter und benötigen häufiger medizinisch-pflegerische Leistungen. Behinderteninstitutionen, die traditionell stark sozialpädagogisch ausgerichtet sind, müssen deshalb zusätzliche pflegerische Kompetenzen aufbauen.

Eine echte Fehlerkultur

Was passiert, wenn eine Bewohnerin oder ein Bewohner die Einnahme von Medikamenten verweigert? Kommt dies vor, versuchen die Mitarbeitenden zunächst, die Situation zu verstehen. Manchmal hilft es, das Medikament später erneut anzubieten oder eine andere Bezugsperson einzubeziehen. Bei Medikamenten, deren regelmässige Einnahme besonders wichtig ist – etwa bei Epilepsie oder bestimmten psychischen Erkrankungen –, erklären die Fachpersonen mögliche Konsequenzen. Auch gesetzliche Vertretungen werden je nach Situation einbezogen. Wird ein Medikament dennoch verweigert, wird dies dokumentiert und mit der Ärztin oder dem Arzt besprochen. Zwang werde nicht angewendet, betont Walter-Schilling. Gleichzeitig bemüht sich die Institution gemeinsam mit den behandelnden Ärztinnen und Ärzten darum, die Medikation regelmässig zu überprüfen und auf das absolut Notwendige zu beschränken.

Technische Lösungen, Reglemente und Kontrollen können viel zur Sicherheit beitragen. Für Mühlemann und Walter-Schilling gibt es jedoch einen Faktor, der mindestens ebenso wichtig ist: die Fehlerkultur. Mitarbeitende müssen Fehler melden können, ohne Angst vor Bestrafung zu haben. Nur dann werde sichtbar, wo ein Prozess verbessert werden müsse. «Je schwerwiegender ein Fehler ist, desto wichtiger ist es, daraus zu lernen», sagt Mühlemann. «Eine solche Kultur lässt sich nicht einfach verordnen, sie muss von den Führungspersonen vorgelebt werden», ergänzt Walter-Schilling. Für Institutionen, die ihr Medikamentenmanagement überprüfen möchten, ergibt sich deshalb kein einzelnes Erfolgsrezept. Entscheidend ist vielmehr das Zusammenspiel von klaren Verantwortlichkeiten, genügend fachlicher Kompetenz, verständlichen Abläufen, regelmässigen Schulungen, guten Schnittstellen zu Ärzteschaft und Apotheke – und die Bereitschaft, aus Fehlern und Verbesserungsvorschlägen kontinuierlich zu lernen.