«Es braucht die Zusammenarbeit, um effizient und mit Herz zu pflegen»

Im Bereich der Langzeitpflege scheint statt «ambulant vor stationär» immer mehr der Leitsatz «ambulant und stationär» zu gelten, und zwar durch das Zusammenrücken von Spitex und Pflege­heimen. Beobachten Sie das auch?

Christina Zweifel: Die Zusammenarbeit geschieht auf allen Ebenen, in unterschiedlichen Formen und mit unterschiedlichen Treibern. So beobachte ich, dass die Akteure in der Praxis, also in den Regionen und Gemeinden, verstärkt zusammenarbeiten. Ein Grund ist, dass sich der Pflegepfad der Menschen verändert hat: Er verläuft nicht mehr linear von der Spitex zum Pflegeheim, stattdessen ist es vermehrt ein Hin und Her: von zuhause ins Spital, dann zur Rehabilitation ins Pflegeheim und wieder nach Hause. Und dann kommt es vielleicht zum Ferienaufenthalt im Heim. Um den Menschen vor diesem Hintergrund gute Dienstleistungen bieten zu können, rücken die Organisationen näher zusammen.

Cornelis Kooijman: Dieses Zusammenrücken beobachte ich ebenfalls, wobei die Art und Weise – von einer informellen Kooperation bis zur Fusion – nachgelagert ist. Im Fokus muss immer das Ziel stehen, die Menschen bestmöglich zu unterstützen. Auch auf kantonaler Ebene wird oft eng kooperiert. Ein Treiber kann die öffentliche Hand sein, die für die Gesundheitsversorgung zuständig ist und sich fragen muss, welche Leistungen durch welche Akteure sie den Menschen in ihrer Versorgungsregion anbieten möchte.

Zweifel: Schliesslich arbeiten wir auch auf nationaler Ebene als Verbände sehr gut zusammen, gerade wenn es um die Vertretung der gemeinsamen Interessen geht.

Zumindest an der Basis dürften auch Sparbemühungen ein Grund für das Zusammenrücken sein?

Kooijman: Als ein Ziel kann es durchaus um Kosteneffizienz gehen. Ein wichtiges Thema ist diesbezüglich, Ressourcen im Backoffice gemeinsam zu nutzen.

Zweifel: Eine Kostendämpfung erreicht man immer nur mit einem Effizienz­gewinn, zum Beispiel im erwähnten Backoffice. Die integrierte Versorgung führt auch dazu, dass weniger Leistungen doppelt erbracht werden, es lassen sich dadurch aber nicht die Anzahl Pflegeminuten senken.

Sie haben die Zusammenarbeit von CURAVIVA und Spitex Schweiz angesprochen. Wo ist sie aktuell besonders wichtig?

Zweifel: Die einheitliche Finanzierung ambulanter und stationärer Leistungen, kurz EFAS genannt, ist für beide derzeit ein zentrales Thema. Es gelingt uns in den Aushandlungsprozessen immer wieder gut, eine gemeinsame Position zu beziehen. Wir sind überzeugt, dass EFAS systemische Fehlanreize beseitigt, da die Pflegeleistungen unabhängig vom Erbringungsort nach demselben Finanzierungsschlüssel bezahlt werden. Auch bei der Umsetzung der Pflege­initiative haben wir gemeinsame Haltungen, so die Stärkung der Pflegeausbildung und die Verbesserung der Arbeits- und Rahmenbedingungen.

Kooijman: Die einheitliche Finanzierung der Leistungen ist ein gutes Beispiel dafür, dass wir Gemeinsamkeiten haben, aber aufgrund unterschiedlicher Rollen auch spezifische Forderungen und Anliegen vertreten. Dies gilt es anzuerkennen. Zum Beispiel wird es im Verlauf der Verhandlungen vielleicht unterschiedliche Positionen geben, wenn es um die Festlegung von Tarifen und Tarifstrukturen geht. In­folge einer guten Zusammenarbeit schaffen wir es aber stets, solche Hürden zu meistern.

Zweifel: Hier geht es nicht um Konkurrenz, sondern um unterschiedliche Settings, die unterschiedliche Rahmen­bedingungen erfordern. Unsere Sorge besteht nicht darin, wer mehr Menschen pflegen darf, sondern wie wir die Versorgung bis ins Jahr 2040 sicher­stellen.

Kooijman: Auch erwähnen möchte ich die Kampagne «Mach Karriere als Mensch»: In der Rekrutierung spannen wir auf allen Ebenen zusammen. Denn Spitex und Pflegeheime benötigen beide dringend gutes Personal und die gleichen Berufsprofile, auch wenn sich die Settings deutlich unterscheiden.

Wie erwähnt, rücken Spitex und Heime auf kantonaler Ebene ebenfalls zusammen, bis hin zur Fusion. Halten Sie dies für eine unterstützenswerte Entwicklung?

Kooijman: Die Kantone fördern vielerorts die integrierte Versorgung, und da macht es Sinn, dass die Verbände als Ansprechpartner der kantonalen Verwaltung miteinander im Austausch sind. Es gibt aber kein Richtig oder Falsch, wenn es um die Wahl des Modells der Kooperation geht. Mancherorts macht eine Fusion zu einem Verband Sinn, andernorts «nur» eine Kooperation im Rahmen einzelner Projekte. Fusionen zwischen Heimen und Spitex bedeuten allerdings immer eine Herausforderung, da die Pflege zu Hause anders funktioniert als in einer Institution.

Zweifel: Gewinnbringend ist eine Zusammenarbeit auf jeden Fall. Wir haben Kantone, die die integrierte Versorgung vor allem auf der Ebene von Regionen stark pushen. Andere steuern die Versorgung zentral für den ganzen Kanton, und wiederum andere überlassen alles den Gemeinden. Schweizweit auf eine bestimmte Art der Zusammenarbeit zu setzen, macht da keinen Sinn.

Welche Zusammenarbeitsformen beobachten Sie konkret?

Zweifel: Die engste Form der Zusammenarbeit ist die Fusion, wie wir sie bei der Vaka im Kanton Aargau, dem BSH in Graubünden und der Afisa im Kanton Fribourg sehen. Darüber hinaus gibt es vielfältige Formen, auch informelle, wie regelmässige gemeinsame Mittagessen der Vorstände der beiden Verbände.

Kooijman: Eine «top down» verordnete Zusammenarbeit stösst oft auf Widerstand. Erfolgsversprechender ist eine gemeinsam getragene Vision, die zu einer Form von Kooperation führt. Wichtig scheint mir: Egal, für welche Art der Zusammenarbeit man sich entscheidet – es gilt das jeweiligen Setting in seiner Andersartigkeit anzuerkennen.

Zurück zur Zusammenarbeit in der Praxis. Wo liegen hier – neben den Synergien im Backoffice – die Vorteile für die Betriebe?

Kooijman: Durch die enge Zusammenarbeit lassen sich Angebote entwickeln, die für die Betriebe genauso hilfreich sind wie für die Klientinnen und Klienten – wenn ein guter Informationsfluss garantiert ist. Ich denke zum Beispiel an die Tagesstruktur eines Heims, die Klientinnen und Klienten und ihre Angehörige entlastet und dafür sorgt, dass die Spitex keine zusätzlichen Betreuungsaufgaben übernehmen muss. Um einem Personalengpass zu begegnen, können gemeinsame Nachtstrukturen von Vorteil sein: Zum Beispiel können Mitarbeitende der Nachtschicht eines Heims für die Spitex-Klientinnen und -Klienten im Notfall erreichbar sein. Oder die Spitex übernimmt für die Heime die nächtliche Notfallabdeckung durch tertiär ausgebildetes Personal.

Zweifel: Kooperieren Heime und Spitex eng, lassen sich gemeinsame Projekte mit grossem Mehrwert entwickeln, etwa Verbundlösungen für die Ausbildungen. So können Spitex und Pflegeheime Ausbildungsplätze anbieten, die den Auszubildenden das Kennenlernen beider Settings ermöglichen und die Ausbildungen dadurch attraktiver machen.

Die Klientinnen und Klienten dürften es auch schätzen, wenn Heime und Spitex durch das Zusammenrücken all ihre Angebote aus einer Hand anbieten?

Zweifel: Alles aus einer Hand anzubieten, ist ein sehr hohes Ziel und nur mittels einer Fusion möglich. Meines Erachtens braucht es das nicht unbedingt. Es ist schon ein grosser Schritt in Richtung integrierte Versorgung getan, wenn Pflegeheime und Spitex eine gute aufeinander abgestimmte Angebotsgestaltung haben.

Kooijman: Für Klientinnen und Klienten kann es angesichts der grossen Komplexität des Gesundheitswesens sehr hilfreich sein, wenn jemand die Koordination aller Akteure übernimmt – insbesondere, wenn sie keine Angehörigen haben. Das ist für mich gelebte integrierte Versorgung. Und die Spitex ist für diese Ausgabe sehr gut geeignet.

Zweifel: Für die Menschen zu Hause erachte ich ein solches Case-Management durch die Spitex als sehr sinnvoll, gerade weil die Menschen immer länger zu Hause bleiben und individualisierte Dienstleistungen wünschen. Der veränderte Pflegepfad mit seinem Hin und Her zwischen der Pflege zu Hause und dem Pflegeheim erfordert dabei eine sehr gute Zusammenarbeit von Spitex und Heimen. Sobald die Menschen im Heim begleitet werden, macht es Sinn, dass dieses die Koordination übernimmt.

In den letzten Jahren sind zahlreiche intermediäre Strukturen entstanden, also betreute Wohnangebote zwischen Spitex und Heim. Welche Zusammenarbeit beobachten Sie hier zwischen den beiden Akteuren?

Kooijman: Es gibt betreute Wohnangebote, in denen Spitex-Organisationen die Dienstleistungen selbständig erbringen, andere Organisationen tun dies gemeinsam mit einem Heim und haben mit diesem einen Vertrag über bestimmte Leistungen abgeschlossen. Wer das zunehmend angefragte betreute Wohnen anbietet, ist zweitrangig – wichtiger ist, dass die Kompetenzen und Ressourcen beider Akteure optimal genutzt werden.

Zweifel: Ich gehe davon aus, dass es mehr Heime als Spitex-Organisationen gibt, die betreutes Wohnen anbieten. Das erklärt sich ganz einfach damit, dass stationäre Einrichtungen oft über Land verfügen, auf dem Häuser für intermediäre Wohnformen entstehen können. In sehr vielen dieser Liegenschaften kümmern sich die Heime um die Hauswirtschaft und die Gastronomie und stellen den Notfall in der Nacht sicher. Die Spitex hingegen übernimmt die Pflege untertags.

Mancherorts entsteht der Eindruck, dass Pflegeheime mit eigenen Spitex-Organisationen («Inhouse-Spitex») das boomende Spitex-Setting erobern wollen. Was sagen Sie dazu?

Zweifel: Ich sehe keine Eroberung der ambulanten Pflege durch die Heime, deren Expertise das stationäre Setting ist. Eine Inhouse-Spitex gründen sie vor allem für die Pflege im betreuten Wohnen, das wie erwähnt oft auf ihrem eigenen Land steht. Oder die Gemeinde errichtet in der Nähe eines Heims ein Haus für betreutes Wohnen und erteilt dem Heim den Auftrag, dort die entsprechenden Leistungen zu erbringen. Das liegt am Bewilligungs- und Finanzierungssystem, in dem Pflegeleistungen ambulant und stationär in unterschiedlichen Systemen finanziert werden und dementsprechend Personen in Wohnungen nicht mit einer Pflegeheimbewilligung gepflegt werden können.

Kooijman: Teilweise würde ich mir eine bessere Versorgungsplanung für ambulante und stationäre Angebote durch die öffentliche Hand wünschen – und eine bessere Steuerung, die auch das sehr gezielte Erteilen von Spitex-Bewilligungen umfasst. Wichtig ist auch, dass die Spitex als zentrale Know-how-Trägerin der Pflege zu Hause in Projekte in diesem Setting involviert wird. Andere Akteure sollten nicht Ressourcen verschwenden und Versorgungsstrukturen zu schaffen versuchen, die es schon lange gibt – sie sollten stattdessen für die bestmögliche Versorgung mit der Spitex kooperieren.

Sie haben ausgeführt, dass die einheitliche Finanzierung Fehlanreize beseitigen wird. Was bedeutet dies für die Kooperation von Spitex und Heimen?

Kooijman: Die einheitliche Finanzierung soll helfen, die Bedürfnisse der Menschen ins Zentrum zu rücken und den Entscheid für das richtige Setting für jede Person nicht aufgrund der Beteiligung eines Finanzierers zu fällen. Es ist schliesslich denkbar, dass jemand trotz niedrigem Pflegebedarf im stationären Setting besser aufgehoben ist – oder dass jemand trotz Multimorbidität und komplexer Pflegesituation sehr gut zu Hause versorgt werden kann.

Zweifel: Unabhängig davon, wie die einheitliche Finanzierung umgesetzt wird, gilt also: Es wird kein Schreiben von den Versicherern mehr geben, dass jemand aufgrund der Komplexität der Pflege in ein Heim eintreten muss, weil die Pflege zu Hause für die Versicherer zu teuer ist.

Werfen Sie zum Schluss einen Blick in die Zukunft: Werden Heime und Spitex weiter zusammenrücken?

Zweifel: Der Trend zur integrierten Versorgung und damit zur verstärkten Kooperation unter den Akteuren wird weitergehen. Die Zusammenarbeit von Heimen und Spitex wird auch immer wichtiger, da wir immer mehr Leute pflegen und nicht mit einem ebenso stark steigenden Personalbestand rechnen können. Um gleichzeitig effizient und mit Herz zu pflegen, braucht es die Zusammenarbeit.

Kooijman: Spitex Schweiz erarbeitet derzeit das Zukunftsbild «Care@Home 2040», das eine integrierte, digital unterstützte ambulante Gesundheitsversorgung beschreibt. Die Zusammen­arbeit von Spitex und Heimen kann dieses Zukunftsbild realisieren helfen, sie wird aber oft weitere Akteure des Gesundheits- und Sozialwesens einschliessen – unter anderem, weil ein Drittel der Klientinnen und Klienten der Spitex unter 65 Jahre alt ist, Tendenz steigend. Wichtig scheint mir bei jedem Entscheid über eine Zusammenarbeit, dass alle Leistungserbringer eine ganz bestimmte Expertise in eine Kooperation einbringen können – zum Nutzen für alle Beteiligten.