Gerontagogik und therapeutische Ansätze

Das Gedächtnistraining wird – vor allem im Anfangsstadium sowie im mittleren Stadium der Demenz – als einer der Bausteine in einem multifaktoriellen Behandlungskonzept gesehen. Besonders zu Beginn einer Demenzerkrankung kann Gedächtnistraining Anregungen zur Erhaltung der Alltagskompetenzen liefern, dies mittels einfacher Merktechniken und dem Besprechen von Gedächtnisstützen zur Kompensation des beeinträchtigen Kurzzeitgedächtnisses.

Indiziert ist Gedächtnistraining bereits bei einer milden Kognitiven Störung (MCI = mild cognitive impairment). Untersuchungen liefern erste Hinweise, dass ein Gedächtnistraining auf kognitive und nichtkognitive Bereiche wie Stimmung und Verhalten wirkt. Die mit der Diagnose konfrontierten Menschen und ihre Angehörigen bekommen zudem das Gefühl, selbst auch etwas gegen ihre Krankheit unternehmen zu können. Sie werden dabei begleitet, ihre Stärken wahrzunehmen und zu unterstützen und mit ihrem Unvermögen umzugehen. Das Gedächtnistraining bei Menschen mit einer Demenzkrankheit konzentriert sich in besonderem Masse auf die Stärkung der vorhandenen Fähigkeiten. Dabei eröffnen sich vor allem im Stadium der schweren Demenz oft sehr kleine Kompetenzfenster, die in den offensichtlichen Defiziten des täglichen Lebens unterzugehen drohen.

Mittlerweile gibt es eine Fülle von Trainingsprogrammen, massgeschneidert für verschiedene Gruppen von Menschen mit kognitiven Einschränkungen. Dazu werden auch die verschiedensten Sinnesorgane miteinbezogen. Die Ausbildung von spezialisierten Gedächtnistrainerinnen bieten die entsprechenden Verbände der verschiedenen Länder an.

Das Realitäts-Orientierungstraining (ROT) ist ein verhaltenstherapeutischer Ansatz, der 1958 von J. Folsom, später unter Mitarbeit von L.R. Taulbee, in den USA entwickelt wurde. Nach Folsom verfolgt das ROT das primäre Ziel, die Gedächtnisleistung bei Menschen mit Gedächtnisverlust, Verwirrtheit und Orientierungsschwierigkeiten zu steigern und die zeitliche, örtliche und personelle Orientierung zu verbessern. Ausserdem soll die Identität erhalten bleiben, und die Selbstständigkeit, das Wohlbefinden und die soziale Kompetenz sollen gefördert werden. Erwähnenswert ist auch die mit der Anwendung des ROT angestrebte Steigerung der Arbeitszufriedenheit des Personals, welche zu den Zielsetzungen des ursprünglichen Konzepts gehört.

Allerdings werden diese Programme in Form der Realitäts-Orientierung zunehmend kritisch betrachtet. Eine korrigierende und erziehende Art der Anwendung scheint wenig zur Lebensqualität beizutragen und das Selbstwertgefühl der Menschen mit Demenzerkrankung eher zu schmälern und zu diskreditieren. Dennoch wird immer wieder über positive Effekte der Realitätsorientierung bei Menschen mit leichter bis mittlerer Demenz berichtet. Das von Folsom entwickelte Konzept wird in seiner ursprünglichen Form nicht mehr angewendet. Es lassen sich aber Teilaspekte daraus in unterschiedlichen, später entwickelten Betreuungskonzepten, z.B. in der Milieutherapie, wiederfinden.

Das Konzept der «kognitiven Anregung» wird im Englischen als «CST – Cognitive Stimulation Therapy» bezeichnet. Dieses Konzept grenzt sich ab von den Konzepten des kognitiven Trainings und der kognitiven Rehabilitation. Im Unterschied zu diesen beiden Konzepten geht es bei der kognitiven Anregung um eine eher allgemeine, unspezifische Stimulation mit dem Ziel, vielfach vernetzte kognitive, soziale und emotionale Ressourcen und Kompetenzen zu fördern.

Mit neuropsychologischen Prozessen wird weniger die Erinnerungsfähigkeit, sondern eher die Sprachfähigkeit gefördert. Es geht nicht darum, sich an explizit vorgegebene Informationen richtig zu erinnern. Vielmehr sollen sich Menschen mit einer Demenzerkrankung weiterhin Meinungen zu angesprochenen Themen bilden, sich anhand von Material mit neuen Begrifflichkeiten vertraut machen und neue Verbindungen zwischen Begriffen herstellen lernen. Diese Methode regt Menschen an und ermutigt sie, sich auch mit Familie und Freunden vermehrt auszutauschen, was gleichzeitig das Erleben einer höheren Lebensqualität fördert. Verbesserung in Sprache und Sprechen können auf diese Weise die Kognition anregen, was sich positiv auf Beziehungen und auf die emotionale Befindlichkeit  auswirken kann.

Auf der Basis von sensorischen, kunsttherapeutischen, musiktherapeutischen, psychotherapeutischen Erfahrungen und Erkenntnissen wurden, u.a. von Aimee Spector und anderen, Programme entwickelt, die erlebnisorientiert, spielerisch und gut strukturiert eingesetzt werden können. Thematisch wird eine grosse Bandbreite angestrebt. Diese reicht von allgemeinen Themen, wie Geld, Essen, Männer und Frauen, bis zu Erinnerungen, wie die Schulzeit, die erste grosse Liebe, die Familie usw. Diese Themen werden in Bezug gesetzt zur jetzigen Situation und zum heutigen Tag.

Eine körperliche Aktivierung hat verschiedene positive Auswirkungen auf das Leben eines Menschen mit einer Demenzerkrankung. Bewegung fördert die Durchblutung und damit auch die Sauerstoffversorgung des Gehirns. Damit verbunden ist ein verlangsamter Abbau kognitiver Leistungen. Ein gezieltes Bewegungstraining hilft Menschen mit einer Demenzerkrankung, die körperlichen und motorischen Kompetenzen zu erhalten, die gebraucht werden, um den Alltag möglichst selbstständig zu meistern. Eine regelmässige körperliche Aktivierung hat positive Auswirkungen auf typische Verhaltensauffälligkeiten, z.B. auf Schlafstörungen oder depressive Verstimmungen.

Ein Bewegungstraining hat – insbesondere dann, wenn es in einer Gruppe durchgeführt wird – positive Auswirkungen auf die Kommunikationsfähigkeit der Betroffenen. Bewegung und körperliche Aktivität verbessern die Körperwahrnehmung, eine unmittelbare Voraussetzung dafür, sich waschen, anziehen oder kämmen zu können. Mit gezielten Bewegungen und Übungsformen kann folgenden krankheitsbedingten Einschränkungen entgegengewirkt werden:

• Nachlassende Konzentration
• Verlängerte Reaktionszeit
• Körperliche und geistige Starre
• Verminderte Vitalität
• Labile Affekte
• Depressive Verstimmungen
• Eingeschränkte Orientierung

Die Dalcroze-Rhythmik spricht den Menschen als Ganzes an, fördert seine Wahrnehmung sowie seine körperliche und geistige Beweglichkeit. Sie wurde ursprünglich für die musikalische Erziehung von Kindern entwickelt und sollte deren Musikalität fördern. Schon bald liessen sich jedoch auch positive Einflüsse auf die motorische Wendigkeit, auf psychomotorische Fähigkeiten, Konzentrationsvermögen, Gedächtnis, Achtsamkeit und Fantasie der Kinder beobachten. Als Folge wird die Dalcroze-Methode heute zunehmend auch bei Menschen mit geistiger und mehrfacher Behinderung und bei Menschen im Alter zur Gesundheitsförderung angewendet. In einer Kombination aus Musik, Rhythmik, Bewegung und Spass wird die Wahrnehmung sowie die geistige und körperliche Mobilität gefördert. Zudem stärkt das Erlebnis in der Gruppe soziale Kontakte und die Psyche. Körperliche und seelische Spannungen werden durch Musik gelöst.

Wissenschaftlich konnte nachgewiesen werden, dass sich durch das regelmässige Anwenden der Methode, die Gangsicherheit im Alltag verbessert werden kann und es weniger häufig zu Stürzen kommt. Studien an Menschen mit einer Demenzerkrankung zeigten zudem einen positiven Einfluss auf Gedächtnisleistungen, verbale Kommunikation und räumliche Orientierung. Auch weniger aggressives Verhalten, eine Abnahme notorischer Unruhe und ein besseres Schlafverhalten liessen sich beobachten.

Basale Stimulation wurde von Andreas Fröhlich, einem Professor für Heilpädagogik und heilpädagogischer Psychologie, auf der Suche nach elementaren Fördermöglichkeiten für schwerstmehrfachbehinderte Kinder entwickelt. Andreas Fröhlich beschreibt die Entwicklung der ersten Lebensjahre im Modell von sechs Orientierungs- und Erfahrungsräumen, die sich immer mehr ausweiten. Sie reichen vom Erleben des eignen Torsos (Rumpf mit Mund und Hals) über den ganzen Körper, das Bett, den (Roll-)Stuhl, das Zimmer mit Mobiliar, das ganze Haus/Heim mit Aussenanlagen bis hin zum Wohnort und darüber hinaus (ganze Welt).

In Anlehnung an früh entwickelte Erlebens- und Kommunikationsformen versucht Basale Stimulation mit den Menschen in Kontakt zu treten und diesen Kontakt aufrecht zu erhalten bzw. zu erweitern. Das Konzept geht davon aus, dass jeder Mensch, so lange er lebt, auf elementare Sinnes- und Kommunikationssysteme zurückgreifen kann. Dies trotz seinen kognitiven, somatischen und psychischen Einschränkungen. Zugangsmöglichkeiten bieten die unterschiedlichen Wahrnehmungsbereiche, die einem Menschen zur Verfügung stehen. Im Zentrum steht ein multisensorischer, körpersprachlicher Dialog – der «somatische Dialog».

Besonders bedeutsam ist der Ansatz der Basalen Stimulation bei Menschen mit einer Demenzkrankheit. Auch bei einer Kombination von geistiger und mehrfachen Behinderung und Demenzerkrankung ist die basale Stimulation ein wichtiges Instrument, um diese Menschen zu erreichen und mit ihnen zu kommunizieren.  Die basale Stimulation trägt dazu bei, dass diese Menschen sich im eigenen Körper, in Raum, Zeit und Umwelt zurechtfinden.

Im Verlauf der Krankheit, kann die Entwicklungsbewegung von der grossen weiten Welt über die sich immer stärker verdichtenden Räume in Richtung des eigenen Körpers verlaufen. Die verschiedenen demenziellen Entwicklungen zielen, wenn die Person nicht zuvor verstirbt, letztlich in Richtung des letzten lebendig erfahr- und entdeckbaren Raums, des Lebens- und Orientierungsraums des eigenen Körpers. In ihm lebt die ganze Person weiter, mitsamt ihrer im Körper verankerten Geschichte. Über die Sinnesorgane bleibt sie bis zum Ende «ansprechbar» und «berührbar».

Basale Stimulation: Lebensthemen nach Christel Bienstein

Im Jahr 2003 wurden von Christel Bienstein die zentralen Ziele der basalen Stimulation im Konzept der aktuellen Lebensthemen neu formuliert. Als Lebensthemen gelten Themen, die im Leben eines Menschen von Bedeutung sind und ihn beschäftigen. Sie werden also aus der Perspektive des Menschen, um den es geht, formuliert und können deshalb gut für eine Prioritätensetzung bei den Aktivitäten des täglichen Lebens eingesetzt werden. Nicht alle Lebensthemen sind jederzeit für den einzelnen Menschen gleich wichtig. Als Lebensthemen gelten:

• Leben erhalten und Entwicklung erfahren
• Das eigene Leben spüren
• Sicherheit erleben und Vertrauen aufbauen
• Den eigenen Rhythmus entwickeln
• Das Leben selbst gestalten
• Die Aussenwelt erfahren
• Beziehungen aufnehmen und Begegnungen gestalten
• Sinn und Bedeutung geben und erfahren
• Selbstbestimmung und Verantwortung leben
• Die Welt entdecken und sich entwickeln

Das Snoezelen-Konzept wurde in den Niederlanden für die Arbeit mit Menschen mit Mehrfachbehinderungen entwickelt. Ausgesprochen als «Snuselen», ist der Begriff eine Verbindung aus den holländischen Wörtern «snuffelen» (schnüffeln/schnuppern) und «doezelen» (dösen/schlummern). Das Snoezelen löst Sinnesempfindungen aus, die in verschiedensten Wahrnehmungsbereichen entspannende oder aktivierende Wirkung zeigen. Es wird oft mit Wohlfühlen und Beschäftigung assoziiert und als Konzept heute sowohl in Therapiesettings wie auch zur gezielten Förderung eingesetzt.

Dem Snoezelen liegt die Annahme zugrunde, dass die Umwelt mit ihren gebündelten Reizinformationen auf Menschen mit einer geistigen und/oder mehrfachen Behinderung überfordernd wirken kann. Schwierigkeiten in der Differenzierung und Unterscheidung verschiedener Reize verhindern in bestimmten Situationen unter Umständen eine angemessene Reaktion. Demgegenüber werden beim Snoezelen Reize selektiv angeboten. Dies verhindert die Reizüberflutung und -überforderung, und Betroffene können sich auf einen einzelnen Reiz konzentrieren.

Das Snoezelen kommt heute auch bei Menschen im Alter und Menschen mit einer demenziellen Erkrankung zur Anwendung. Im Snoezelen-Raum kann eine entspannte Atmosphäre geschaffen werden, was in einem anderen Setting sonst oftmals schwer zu erreichen ist. Je nach Setting kann anstelle eines Snoezelen-Raums auch eine mobile Snoezelen-Station sinnvoll sein, z.B. bei bettlägerigen Personen. Das Snoezelen kann Betroffene auch dabei unterstützen, sich auszudrücken oder schöne Erinnerungen aus dem eigenen Leben wachzurufen.

Zahlreiche Studien aus verschiedenen Ländern belegen die Wirkung des Konzepts. Eine Studie der Universität Utrecht (2004) in Altenpflegeheimen konnte z.B. festhalten, dass die Bewohnerinnen und Bewohner weniger apathisches und aggressives Verhalten und insgesamt eine positivere Grundstimmung zeigten. Sie zogen sich weniger zurück, zeigten mehr Freude und sprachen häufiger in ganzen Sätzen. Bei den Mitarbeitenden stieg zudem die Arbeitszufriedenheit, und die Interaktion zwischen Pflegepersonal und Betroffenen verbesserte sich.

Ziele und erwünschte Ergebnisse der 10-Minuten-Aktivierung nach Ute Schmidt-Hackenberg

• Die Konzentration fördern
• Erinnerungen aktivieren
• Das Abrufen von Wörtern aus dem Wortspeicher fördern.

Beschreibung

Aus verschiedenen Lebensbereichen werden Aktivitäten und Beschäftigungen für höchstens zehn Minuten angeboten. Die dazu notwendigen Materialien sind in einzelnen, beschrifteten Kartons vorbereitet und nach Themengebieten sortiert. Im Deckel eines jeden Kartons finden sich die Impulse zum Gespräch und eventuell zur Körperbewegung, die damit ausgeführt werden kann. Die Themen richten sich nach der Biografie der Teilnehmenden. Die Aktivitäten können sowohl kleinen Gruppen als auch einzelnen Personen angeboten werden.

Themengebiete können z.B. sein:

• Taschentücher
• Küchengeräte wie Kartoffelschäler, Kochlöffel
• Waschmittel
• Handwerksgeräte wie Hobel, Hammer
• Holzleisten
• Schulgegenstände wie Tafel, Kreide
• Postkarten
• Spielzeugautos
• Gegenstände zu bestimmten Jahreszeiten, Festen

Das übergeordnete Ziel der integrativen aktivierenden Alltagsgestaltung (IAA) ist die bestmögliche Lebensqualität der Menschen in stationären und halbstationären Einrichtungen. Das Ziel ist die Wahrung der Würde und der Wertschätzung durch den Einsatz entsprechender Massnahmen für Menschen mit oder ohne Behinderungen und einer Demenzerkrankung. Die integrative Aktivierung ist eingebettet in den Pflegealltag. Sie wird nicht als isoliertes therapeutisches Angebot verstanden, sondern ist im Zusammenspiel mit alltagsgestaltenden Angeboten ein wichtiger Faktor zur Erhaltung der individuellen Lebensqualität. Die konkreten Massnahmen der integrativen aktivierenden Alltagsgestaltung beruhen auf drei grundsätzlichen Eckpfeilern: Lebenswelt, milieutherapeutischer Leitgedanke und Ressourcen-Defizit-Modell.

Gemäss dem Anspruch einer ganzheitlichen Pflege, Betreuung und Begleitung, geht es dabei auch um das bio-psychosoziale Element.  In jedem Schritt des Begleitungs- Betreuungs- und Pflegeprozesses  ist die integrative aktivierende Alltagsgestaltung einzubeziehen und umzusetzen. Die begleitende Alltagsgestaltung folgt dabei dem Strukturierungsmodell «Aktivitäten, Beziehungen und Existenzielle Erfahrungen des Lebens» (ABEDL) von Monika Krohwinkel (Krohwinkel, Prozesspflege 2013). Sie hat das Pflegemodell der 12 Aktivitäten des täglichen Lebens von Liliane Juchli um den für die aktivierende Alltagsgestaltung zentralen Bereich «Soziale Bereiche des Lebens sichern und Beziehungen gestalten können» erweitert.

Aktivitäten und Beschäftigungen für Menschen mit Demenz

Menschen mit Demenz können ihre eigenen Interessen und Bedürfnisse häufig nicht mehr ausdrücken und geltend machen. Das stellt hohe Anforderungen an die fachliche und menschliche Kompetenz des Personals. Ein wichtiger Orientierungspunkt für Aktivitäten und Beschäftigungen stellen Informationen aus der Biografiearbeit, das früheren Umfeld so wie auch der Lebensgestaltung der Menschen mit einer Demenzerkrankung dar. Wird die individuelle Lebensgestaltung  und das Anliegen der Lebensqualitätskonzeption ernst genommen, muss immer wieder konkret herausgefunden werden, was aktuell guttut und wodurch Annahme, Vertrauen und Geborgenheit erlebt werden kann. Zudem sind die Aktivitätsangebote abhängig von den Einschränkungen der Gedächtnis- bzw. Gehirnleistung der  an Demenz erkrankten Menschen. Angebote sollen animieren und aktivieren, aber nie überfordern. Das heisst, sie müssen immer wieder überprüft und angepasst werden.

Bewährte Aktivitätsangebote:

1. Musikalische Aktivierung (Rhythmus, Singen)
2. Aktivierung durch Erinnerungspflege (10-Minuten-Aktivierung, Reminiszenztherapie), Fotos, Erinnerungsstücke
3. Spiele (Gesellschaftsspiele, Bewegungsspiele)
4. Familien- und hausarbeitsorientierte Beschäftigungen
5. Tiergestützte Therapie
6. Gestalterische und handwerkliche Tätigkeiten
7. Wahrnehmungsförderung (sinnliches Erleben)
8. Snoezelen

Unter virtuellen Alltagswelten werden u.a. fiktive Bushaltestellen, Bahnabteile oder vergleichbare inszenierte Räume und Angebote verstanden. In der Schweiz hat zum Beispiel die Gestaltung eines Bahnabteils mit einer entsprechenden Ausstattung im Domicil Kompetenzzentrum Demenz, Bethlehemacker, Bern, grosse Diskussionen ausgelöst.  So werden Leinwände, die wie Zugfenster aussehen und auf denen Landschaften vorbeiziehen genutzt. Sie vermitteln den Eindruck, man befinde sich in einem Bahnabteil und bewege sich durch Landschaften und Städte. So finden verschiedenste Formen von virtuellen Angeboten heute den Eingang in den Alltag von Einrichtungen für Menschen mit Demenz. Diese Entwicklung wird in der Fachwelt kontrovers diskutiert. Mitglieder des Kuratoriums und des Teams von Demenz Support Stuttgart haben sich kritisch damit auseinandergesetzt und ihre Stellungnahme veröffentlicht.