ARRÊT DU TRIBUNAL FÉDÉRAL | Le tarif LAMal pour les prestations de soins et d’aide à domicile s’applique aussi en dehors du logement privé et de l’établissement médico-social.
Selon l’arrêt du Tribunal fédéral, les prestations de soins et d’aide à domicile doivent être remboursées comme prestations ambulatoires selon la LAMal aussi dans un foyer pour personnes en situation de handicap. Le Tribunal fédéral retient en outre que les prestations de soins doivent être financées par les assurances maladie même si une personne bénéficie d’une aide cantonale liée au handicap. ARTISET et les associations de branche INSOS et YOUVITA approuvent expressément l’arrêt du Tribunal fédéral.
Le Tribunal fédéral s’est prononcé dans le cas suivant: Dans le canton de Bâle-Campagne, un foyer pour adultes en situation de handicap exploite son propre service d’aide et de soins à domicile, reconnu comme une organisation de soins infirmiers et d’aide à domicile, pour fournir des soins aux résident·es. Pour les prestations fournies, l’assurance maladie entendait uniquement rembourser le tarif moins élevé applicable aux établissements médico-sociaux, arguant que les prestations de soins et d’aide à domicile dans un foyer pour personnes en situation de handicap ne pouvaient pas être considérées comme des «soins à domicile».
Le tarif LAMal pour les prestations ambulatoires s’applique également aux formes d’habitat telles que les foyers, les résidences pour personnes âgées ou encore les habitats protégés
Dans son arrêt, le Tribunal fédéral a retenu que «les soins ambulatoires dans le cadre de différentes formes d’habitat sont possibles tant qu’ils sont fournis en dehors d’un établissement médico-social admis. En d’autres termes, des soins ambulatoires peuvent aussi être prodigués quand la personne nécessitant des soins n’a pas son domicile dans des espaces privés (une maison ou un appartement), mais par exemple dans un foyer pour personnes en situation de handicap» (ATF 29.05.24, p. 5).
Ainsi, les prestations fournies par une organisation admise de soins et d’aide à domicile ne figurant pas sur la liste cantonale des établissements médico-sociaux, aux personnes qui en ont besoin, dans un foyer pour personnes en situation de handicap, doivent être remboursées selon le tarif applicable aux fournisseurs de prestations ambulatoires. Le tarif s’applique également lorsque les prestations de soins sont fournies aux résident·es par une propre organisation de soins et d’aide à domicile. Ces «soins in house», qui sont souvent proposés dans des établissements d’habitat protégé ou des résidences pour personnes âgées, doivent être rattachés aux soins infirmiers ambulatoires et doivent être pris en charge par les caisses maladie dès lors qu’ils sont fournis par une organisation admise de soins et d’aide à domicile.
Les contributions cantonales sont subsidiaires aux prestations des assurances sociales
Sur la relation entre l’aide cantonale aux personnes en situation de handicap et les remboursements des assureurs maladie pour les prestations de soins, le Tribunal fédéral renvoie à la loi sur les personnes en situation de handicap du canton qui règle l’exécution de la LIPPI. La loi stipule explicitement que les prestations de l’aide aux personnes handicapées sont financées de façon subsidiaire aux prestations des assurances sociales affectées à un but particulier. Cela signifie que les prestations de soins doivent donc être financées par les assurances maladie, et ce, aussi quand une personne en situation de handicap bénéficie de prestations qui sont financées par le canton parce qu’elles sont nécessaires du fait du handicap.
Le Tribunal fédéral retient à cet égard que l’assurance maladie doit prendre en charge les prestations de soins dont bénéficie une personne en situation de handicap, peu importe que celles-ci soient fournies dans un foyer figurant sur la liste des établissements médico-sociaux ou par une organisation reconnue de soins et d’aide à domicile. Faute de quoi, cela reviendrait à dire que les personnes en situation de handicap dans des foyers sont soumises à une pratique différente de celle applicable à toutes les autres personnes nécessitant des soins. Cela violerait l’interdiction de discrimination ancrée dans la Constitution fédérale.
Arrêt novateur
ARTISET et les associations de branche INSOS et YOUVITA approuvent expressément l’arrêt du Tribunal fédéral. Celui-ci offre aux prestataires de services destinés aux personnes en situation de handicap nécessitant des soins une alternative à l’inscription de l’institution tout entière sur la liste des établissements médico-sociaux. Dans de nombreux cas, cette solution est sans doute plus appropriée et moins contraignante du point de vue administratif.
Arrêt du Tribunal fédéral du 29 mai 2024 (publié uniquement en allemand)