Vers une amélioration de la qualité

Le document «Indicateurs de qualité médicaux dans le domaine des établissements médico-sociaux 2021», que l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) a publié fin février, ne compte pas moins de 1374 pages. L’OFSP rend compte pour la première fois au niveau national et publiquement des données des EMS sur six indicateurs de qualité nationaux répartis dans quatre domaines de mesure: malnutrition, mesures limitant la liberté de mouvement, polymédication et douleur. Pour chaque canton, les données des EMS sont affichées sur une page dans une présentation numérique et graphique. Le document contient les données de 1302 institutions. Au moins 200 EMS sont absents de la statistique, soit parce qu’ils sont trop petits, soit parce qu’ils n’ont pas pu fournir toutes les données requises.

À côté de la valeur par indicateur pour chaque EMS, on peut voir la valeur cantonale, qui représente la moyenne arithmétique des valeurs de l’indicateur de chaque EMS du canton correspondant. Un premier coup d’œil sur tous ces chiffres nous apprend tout d’abord que pour l’ensemble des établissements et des cantons, l’indicateur de la polymédication présente la valeur la plus élevée (autour des 42 %). Viennent ensuite les deux indicateurs de la douleur (auto-évaluation et évaluation par des tiers), à un niveau nettement inférieur. La part de résident·es pour qui une malnutrition a été constatée se situe à un pourcentage moyen à un chiffre. Les valeurs les plus faibles sont enregistrées pour les mesures limitant la liberté de mouvement: un pourcentage à un chiffre faible à moyen correspond à la part de résident·es qui ont des barrières de lit, et le pourcentage le plus faible (souvent inférieur à 1 %) représente la part de résident·es avec une fixation du tronc ou un siège ne permettant pas de se lever de façon autonome. 

Comparaisons au sein d’un même canton

«Quand on regarde les données globalement, il apparaît que peu d’établissements sont nettement au-dessus de la moyenne de leur canton, tous indicateurs confondus», observe ­Franziska Zúñiga. La professeure à l’Institut pour les sciences infirmières de l’Université de Bâle a accompagné dès le début le projet d’introduction d’indicateurs de qualité médicaux nationaux sur le plan scientifique. Selon elle, les institutions ont plutôt des valeurs plus élevées pour certains indicateurs, et plus faibles pour d’autres. Il y a aussi des établissements qui ont partout des valeurs moyennes. 

«Les indicateurs de qualité médicaux dans le domaine des EMS donnent un aperçu du niveau de qualité des prestations de soins selon la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), fournies par un EMS, dans les domaines mesurés, et permettent de comparer les EMS à ce niveau.» L’OFSP décrit ainsi les objectifs de la publication dans l’introduction du rapport. On peut également lire que cela permet aux EMS, sur la base des valeurs moyennes cantonales affichées, «de se positionner par rapport aux valeurs du canton responsable». 

Franziska Zúñiga estime utile que l’OFSP dresse un rapport des valeurs d’un établissement en comparaison des données moyennes cantonales et dispose ainsi notamment d’une comparaison intracantonale. L’experte insiste sur le fait que dans un canton, le cadre réglementaire est similaire. Les cantons exercent une fonction de surveillance vis-à-vis des EMS et associent les autorisations d’exploitation à certaines obligations liées à la qualité. De plus, il y a des différences culturelles entre les régions, mais aussi entre les cantons plutôt ruraux et les cantons plutôt urbains.

Ajustement en fonction du risque

En plus de la présentation choisie par l’OFSP et des objectifs poursuivis, la spécialiste en sciences infirmières jugerait utile d’avoir une comparaison entre les cantons ainsi qu’un aperçu global national. Selon Franziska Zúñiga, un résumé au niveau national permettrait une comparaison avec d’autres pays, et un aperçu cantonal une comparaison intercantonale.

Quel que soit le niveau de comparaison, la scientifique estime qu’il est essentiel que celle-ci ne soit associée ni à des évaluations positives, ni à des évaluations négatives. Elle se réfère au fait que l’on pourrait être tenté d’établir des classements à partir des données chiffrées. «Le but de la comparaison n’est pas d’établir un ranking, mais d’améliorer la qualité», insiste-t-elle. 

Pour permettre une comparaison équitable avec l’objectif d’amélioration de la qualité, les indicateurs de qualité médicaux ont été ajustés en fonction des risques. Le but est d’éliminer les facteurs d’influence qui n’ont pas de lien avec la qualité des prestations fournies. Sur la base des analyses de l’Institut pour les sciences infirmières de l’Université de Bâle, le niveau de soins ou les capacités cognitives des résident·es ont été pris en considération dans le calcul des six indicateurs. Pour certains indicateurs, l’âge, le sexe et les signes d’instabilité émotionnelle ont également été pris en considération.

«Grâce à cet ajustement en fonction du risque, un EMS ne peut pas justifier ses données par le fait qu’il a un très grand nombre de résident·es nécessitant des soins intensifs ou présentant des troubles cognitifs», explique Franziska Zúñiga. Toutefois, ces variables d’ajustement ne permettent jamais d’éliminer l’ensemble des facteurs. Par exemple, le fait qu’un EMS ait particulièrement beaucoup de résident·es qui dépendent de soins palliatifs pourrait influer sur les indicateurs. «De tels facteurs d’influence spécifiques ne sont pas ajustés en fonction du risque», précise-t-elle.

Cela signifie toutefois qu’il faut faire preuve de prudence dans l’interprétation des résultats. Des indicateurs élevés ne signifient pas forcément qu’il y a un problème, d’où l’importance de ne pas faire de classements. 

Les classements n’ont pas de sens

Selon la scientifique, il faut renoncer aux classements au sein d’un canton ou au niveau national «car les pourcentages affichés n’indiquent pas à partir de quand il y a une différence significative» et parce que cela demanderait des analyses statistiques plus poussées. Or, seule une «différence significative» indique la présence potentielle d’un problème, sans oublier que les données traitées dans le rapport datent de 2021. Il se peut que les valeurs des EMS soient aujourd’hui différentes. «Mais pourquoi tirer des conclusions sur la qualité actuelle qui reposent sur des données remontant à deux ans?», fait remarquer Franziska Zúñiga. 

Il convient en outre de tenir compte du fait que dans le rapport qui vient d’être publié, les EMS peuvent consulter leurs données pour la première fois en comparaison publique. Selon la scientifique, l’évolution des données doit être suivie sur plusieurs années pour qu’il soit possible d’apprécier les données des différents EMS et de tirer des conclusions quant à leur qualité. «Si un établissement est supérieur ou inférieur à la moyenne pendant plusieurs années, cela permet de formuler des affirmations plus concrètes.» 

Les chiffres publiés montrent tout d’abord simplement, comme Franziska Zúñiga le souligne, que les valeurs d’une institution peuvent être supérieures ou inférieures à celles d’une autre institution ou à la moyenne du canton concerné. «Mais l’interprétation détaillée de ces valeurs passe par des échanges et par leur analyse approfondie.» Il faut aussi tenir compte du fait que les indicateurs reflètent des aspects ­spécifiques de la qualité des prestations, mais pas la qualité ­globale d’une institution.

«Si une institution se situe bien au-dessus de la moyenne cantonale pour un indicateur, il est sûrement judicieux qu’elle interroge ses propres données et cherche des explications.» Franziska Zúñiga, professeure à l’Institut pour les sciences infirmières de l’Université de Bâle 

La spécialiste en sciences infirmières explique que le rapport ne constitue que la «première étape du voyage». «Il faut maintenant que les EMS, mais aussi les cantons et les associations cantonales, regardent calmement les données et se demandent où ils se situent dans la comparaison et dans quels domaines ils veulent travailler sur leur qualité.» Car même si les chiffres ne permettent pas de tirer des conclusions claires, cela vaut la peine de les analyser. «Si une institution se situe nettement au-dessus de la moyenne cantonale pour un indicateur, il est sûrement judicieux qu’elle interroge ses propres données et cherche des explications.» 

Identifier des exemples de bonnes pratiques

Dans le cadre de leur mandat de surveillance, les cantons pourraient par exemple se joindre aux institutions et discuter des données avec elles, en faisant appel à des spécialistes de la qualité, «mais sans procéder en aucun cas à des accusations». Le but de ces échanges doit être d’expliquer les données. «Il se peut que des exemples de bonnes pratiques soient identifiés et servent d’enseignements aux autres.» Ces échanges pourraient en outre mettre en lumière les thèmes à aborder au niveau cantonal. Franziska Zúñiga mentionne par exemple le thème de la polymédication. Comme les EMS collaborent parfois avec beaucoup de médecins de famille, qui sont responsables de la prescription de médicaments, ils ne peuvent influencer cet indicateur que de façon limitée. 

Les institutions doivent maintenant observer les valeurs de chaque indicateur en comparaison cantonale et rechercher des explications ainsi que des possibilités d’amélioration. On pourrait par exemple poser la question suivante: «Pouvons-nous dire, pour chaque situation de douleur, ce qui a conduit à cette évaluation élevée et quelles sont les autres options thérapeutiques?» Pour un processus d’amélioration continu, il est déterminant que les institutions aient rapidement accès à leurs données actuelles, comme le permettent de nombreux instruments d’évaluation, et qu’elles puissent toujours mieux les analyser et les interpréter. 

La scientifique conseille d’adopter une démarche proactive dans la communication relative aux indicateurs avec les résident·es et les proches. «Les établissements peuvent par exemple organiser une séance d’information pour expliquer le but de la publication, commenter leurs données spécifiques et préciser où ils entrevoient des possibilités d’amélioration. «L’idée de base des indicateurs est d’améliorer la qualité à partir des données.» Une phrase que la spécialiste en sciences infirmières répète à plusieurs reprises lors de l’entretien. C’est ici qu’intervient le programme national de mise en application NIP-Q-Upgrade, que la Commission fédérale pour la qualité a confié à la fédération Artiset, avec l’association de branche Curaviva, et à Senesuisse. Le principal objectif de ce programme est de soutenir les EMS dans la mise en œuvre de l’amélioration de la qualité.

 

Lire le rapport du BSV